"Hordomi su rijetki, javljaju se kod otprilike 1 na milijun osoba svake godine."

SAŽETAK

Što su sarkomi mekog tkiva?: Sarkom mekog tkiva (STS) je oblik raka koji zahvaća meko tkivo ili potporne strukture tijela. Najčešće nastaje u vezivnom tkivu kao što su tetive , ligamenti , fascija, masno tkivo i sinovijalna ovojnica zglobova, ali se može pojaviti i u drugom mekom tkivu, uključujući živce, mišiće i krvne žile. Sarkom mekog tkiva je rijedak i čini oko jedan posto novih karcinoma.
Koje su vrste sarkoma mekog tkiva?
Kako se sarkomi mekog tkiva stadiraju prije liječenja?: Tumori se stadiraju na temelju proširenosti primarnog tumora, proširenosti regionalnog širenja i proširenosti metastaza.

Simptomi

ZA IMENOVANJE

Kako se pacijenti sa sarkomima mekog tkiva manifestiraju?

Sarkom mekog tkiva često ne uzrokuje simptome u ranim fazama.

Prvi simptom koji ljudi mogu primijetiti je bezbolna kvržica.
Ponekad kvržica uzrokuje bol, upalu ili otežano disanje ako pritišće živce, mišiće ili krvne žile.
Mnogi ljudi primjećuju sarkom mekog tkiva tek nakon što neka nepovezana ozljeda privuče pozornost na taj dio tijela.

Faktori rizika

ZA IMENOVANJE

Za veliku većinu sarkoma mekog tkiva nema poznate etiologije. Okolišni ili genetski čimbenici mogu biti uzrok manjeg broja STS-a. Okolišni čimbenici mogu biti izloženost zračenju, izloženost kemikalijama (poput vinil klorida, dioksina, arsenovih pesticida), imunosupresija i virusi (virus humane imunodeficijencije, humani herpesvirus tip 8). Određeni klinički sindromi povezani su s genetskom predispozicijom za razvoj sarkoma. Nekoliko primjera uključuje Li-Fraumenijev sindrom i Wernerov sindrom, koji su povezani s razvojem STS-a, kao i drugih malignih bolesti; neurofibromatoza tipa 1, koja je povezana s razvojem malignih tumora perifernih živčanih ovojnica; i familijarna adenomatozna polipoza (Gardnerov sindrom), koja je povezana s razvojem abdominalnih desmoidnih tumora.

Dijagnoza

ZA IMENOVANJE

Biopsija

Budući da ne postoje pouzdani simptomi ili znakovi koji razlikuju benigne tumore od malignih tumora mekog tkiva, nužno je biopsirati sve kvržice mekog tkiva koje perzistiraju ili rastu. Prilikom izvođenja biopsije, kirurg mora postaviti rez na takvo mjesto kako ne bi ugrozio naknadnu definitivnu kiruršku eksciziju. Postoje dvije uobičajene vrste biopsije za lezije mekog tkiva.

Biopsija točnog reza
Incizijska biopsija
Ekscizijska biopsija

Iako je nedavno sugerirano da je biopsija pravog reza korisna u dijagnozi sarkoma mekog tkiva, općenito se slaže da je za postavljanje točne dijagnoze i stupnja potreban veliki uzorak tkiva. Incizijska biopsija pruža obilje uzorka tkiva uz minimalno ometanje okolnih tkivnih ravnina. Osim ako rez biopsije nije pravilno smješten, pravilna radikalna resekcija lezije može biti onemogućena, a amputacija ekstremiteta može biti jedina alternativa za osiguranje adekvatnog liječenja.

Imaging

Kompjuterizirana tomografija (CT) zahvaćenog područja najkorisnija je radiografska tehnika u dijagnosticiranju sarkoma mekog tkiva. Također se koristi za snimanje prsnog koša, koji je često mjesto širenja.

Magnetska rezonancija (MR) također je izuzetno korisna. Kontrast između tumora i mišića, te tumora i krvne žile, bolji je MR-om nego CT-om. Arteriografija se često koristi za procjenu moguće zahvaćenosti i pomicanja krvne žile tumorom.

PET-CT skeniranje se često izvodi prilikom dijagnoze kako bi se odredio stadij bolesti. Također je pretraga izbora za praćenje odgovora i otkrivanje recidiva bolesti.
Druge pretrage poput pregleda koštane srži kod dječjeg rabdomiosarkoma.

Postoji nekoliko vrsta sarkoma. Preporučuje se da patologiju pregleda patolog specijaliziran za prijavljivanje sarkoma. Rezultati biopsije moraju uključivati:

Nediferencirani pleomorfni sarkom mekog tkiva: iako rijedak, još uvijek je najčešći sarkom u odraslih. Može se pojaviti u bilo kojem dijelu tijela, ali je najčešći u ekstremitetima.
Liposarkom nastaje iz stanica koje pohranjuju masnoću u dubokom mekom tkivu. Većina se javlja u bedru, a do trećine u trbuhu.
Leiomiosarkom nastaje iz glatkih mišića koji se nalaze u organima poput srca, želuca, stijenke krvnih žila itd. U osnovi se mogu pojaviti i u bilo kojem dijelu tijela, ali najčešće se javljaju u maternici, udovima i želucu.
Sinovijalni stanični sarkom obično se javlja u blizini glavnih zglobova ruku, nogu i vrata. Poznato je da se javlja i na nekoliko drugih mjesta.
Maligni tumor periferne živčane ovojnice nastaje iz vezivnog tkiva oko živaca. Nazivaju se i maligni schwannom ili neurofibrosarkom.
Angiosarkom nastaje iz unutarnjih obloga krvnih žila i može se pojaviti u bilo kojem dijelu tijela.
Solitarni fibrozni tumor uglavnom zahvaća pleuru koja je ovojnica koja prekriva pluća.
Dermatofibrosarkomska protuberancija razvija se u dubokim slojevima kože i najčešće se nalazi na trupu, ali i u područjima ruku, nogu, glave i vrata.
Dezmoplastični tumor malih okruglih stanica javlja se kod adolescenata i mladih odraslih osoba te općenito ima agresivan tijek. Kliničke manifestacije često su povezane s opsežnom bolešću abdomena.
Rabdomiosarkom nastaje iz stanica koje stvaraju skeletne mišiće, mišiće koje kontroliramo voljno. Ironično, može se pojaviti čak i u područjima bez skeletnih mišića. Najčešća područja gdje se može vidjeti RMS su glava, vrat, vagina, ruke, noge i trup.
Dezmoidni tumori, također poznati kao agresivna fibromatoza, rijetki su tumori koji tehnički nisu sarkomi, ali su grupirani jer nastaju iz fibroblasta, stanica koje se nalaze po cijelom tijelu i pružaju potporu i zaštitu organima poput pluća, jetre, srca, bubrega, kože, crijeva itd.

Stupanj tumora

Određuje koliko su sarkomi agresivni. Postoji nekoliko sustava ocjenjivanja, a najčešće se koristi FNCLCC sustav za njihovo ocjenjivanje kao niskog, srednjeg i visokog stupnja.

Molekularno profiliranje

Budući da postoji velika heterogenost sarkoma mekog tkiva, testovi za otkrivanje molekularnih ili genetskih promjena obično se preporučuju kako bi se razlikovali jedan od drugoga, kao i kako bi se ponudile ciljane terapije.

Liječenje

Planiranje liječenja uključuje multidisciplinarni tim* medicinskih stručnjaka s visokom razinom iskustva u liječenju ovih tumora (obično nazvan referentni ili stručni centri). To obično podrazumijeva sastanak različitih specijalista, nazvan multidisciplinarno mišljenje ili pregled tumorskog odbora. Na ovom sastanku raspravljat će se o planiranju liječenja u skladu s prethodno spomenutim relevantnim informacijama.

Liječenje obično kombinira terapije koje:

Djelujte lokalno na rak, poput operacije ili radioterapije.
Djelujte na stanice raka u cijelom tijelu sistemskom terapijom*, poput kemoterapije.

Opseg liječenja ovisit će o stadiju sarkoma, karakteristikama tumora i rizicima za pacijenta.

Kirurgija

Najčešće je operacija standardna metoda liječenja lokaliziranog sarkoma. Budući da su sarkomi mekog tkiva rijetki, operaciju bi trebao izvesti kirurg specijaliziran za njihovo liječenje. Cilj većine operacija sarkoma je potpuna resekcija bez ostavljanja ičega iza sebe (mikroskopski negativnih rubova), čime se smanjuje rizik od lokalnog recidiva.

Potpunost kirurške resekcije može se definirati pomoću nekoliko pojmova:

"RO" resekcija znači potpuno uklanjanje cijelog tumora prema analizi rubova tkiva mikroskopom koju je proveo patolog;
Resekcija "R1" označava da rubovi reseciranih dijelova pokazuju prisutnost tumorskih stanica kada se promatraju mikroskopski;
Resekcija "R2" označava makroskopsku rezidualnu bolest (dio tumora vidljiv golim okom).

Mali sarkomi se obično mogu učinkovito ukloniti samo kirurškim zahvatom. Rubovi R1 i R2 mogu zahtijevati dodatno kirurško liječenje; druge mogućnosti su liječenje reseciranog ruba koji sadrži tumorske stanice zračenjem i eventualno kemoterapijom.

Sistemska terapija (kemoterapija/ciljana terapija)

Identificirano je više od 50 vrsta sarkoma mekog tkiva. Većina njih ima molekularnu promjenu tipičnu za tu vrstu sarkoma i koristi se za potvrdu dijagnoze sarkoma. Na primjer: sinovijalni sarkom: t(X; 18) (p11.2; q11.2), alveolarni rabdomiosarkom t (2:13) (q13; q14) itd. Izbor liječenja ovisi o vrsti sarkoma. Uloga kemoterapije trenutno je prisutna i u kurativnim i u uznapredovalim stanjima raka.

Trenutna uloga kemoterapije za pacijente s lokaliziranom bolešću nije dobro definirana, iako postoji veće prihvaćanje kemoterapije kod sarkoma visokog rizika poput velikih tumora, visokog stupnja i kemosenzitivnih histologija poput sinovijalnog sarkoma, leiomiosarkoma itd. Kemoterapija se u takvim slučajevima često razmatra u kombinaciji (ifosfamid + doksorubicin, docetaksel + gemcitabin) nakon operacije. Posebno se može razmotriti u ove dvije situacije: Kada se smatra da bolest ima visok rizik od recidiva (tj. visokog stupnja, duboko ukorijenjena, > 2 cm). U odabranim slučajevima, preoperativna kemoterapija se također daje uz radioterapiju kako bi se bolest smanjila i učinila operabilnom. Ponekad se hipertermija s kemoterapijom primjenjuje u određenim kliničkim situacijama.

Kemoterapija je glavni oslonac liječenja uznapredovale bolesti, jer primijenjeni lijekovi ulaze u krvotok i dopiru do stanica raka u cijelom tijelu. Ovi se lijekovi mogu davati sami ili u kombinaciji te se mogu davati ambulantno ili stacionarno s prijemom u bolnicu na nekoliko dana. Kemoterapija se daje u ciklusima liječenja, a kemoterapijski režim obično se sastoji od nekoliko ciklusa koji se daju tijekom određenog razdoblja: broj ciklusa ovisi o vrsti, mjestu i veličini sarkoma te o tome kako reagira na lijekove. Najčešći režim liječenja je doksorubicin sam ili u kombinaciji s ifosfamidom, docetaksel s gemcitabinom itd. Uobičajene nuspojave su niska krvna slika, povraćanje, alopecija, umor, a te se nuspojave mogu uvelike kontrolirati odgovarajućom potpornom njegom. Kod nekih sarkoma, poput alveolarnog sarkoma mekog dijela tijela i angiogeneze, lijekovi koji ciljaju VEGF, poput pazopaniba, imaju vrlo dobru kliničku aktivnost i pacijenti postižu dugoročnu kontrolu bolesti. Postoje mnoga ispitivanja u liječenju sarkoma jer korist od kemoterapije još uvijek nije optimalna.

Radioterapija

Visokozlonamjerni, duboko smješteni tumori veći od 5 cm često se liječe kombinacijom kirurgije i radioterapije; radioterapija se može koristiti prije (neoadjuvantne) operacije (kako bi se smanjila veličina tumora i omogućilo njegovo potpuno uklanjanje) ili nakon (adjuvantne) operacije (kako bi se ubile sve preostale stanice raka); ponovna operacija se može razmotriti u slučaju pozitivnih rubova.

Postoje dokazi koji upućuju na to da tehnike visokoprecizne radioterapije poput IMRT-a, VMAT-a/tomoterapije mogu dovesti do manje toksičnosti kod pacijenata sa sarkomom na većini lokacija.

Brahiterapija za sarkome mekog tkiva

Brahiterapija uključuje postavljanje privremenog katetera s radioaktivnim izvornim materijalom unutra ili trajnih radioaktivnih sjemenki u resekcijsko ležište u vrijeme operacije. Ovi izvori su raspoređeni u ravnomjernim intervalima kako bi pokrili područje potencijalnog širenja tumora. Brahiterapija se može koristiti kao samostalna metoda liječenja ili u kombinaciji s vanjskim zračenjem. Prednost brahiterapije je u tome što korišteni izvori imaju strmije gradijente doze od onih za vanjsku radioterapiju snopom, što minimizira izloženost susjednih tkiva značajnom zračenju. Osim toga, trajanje liječenja brahiterapijom je općenito kraće nego s vanjskom radioterapijom snopom. Također se može koristiti kod pacijenata s lokalnim recidivom u prethodno ozračenom polju, u kombinaciji s kirurškom resekcijom. Međutim, brahiterapija nije uvijek izvediva kod pacijenata s teškom kirurškom anatomijom ili onih s koštanim strukturama, neurovaskularnim strukturama ili vitalnim organima neposredno uz tumor.

Protonska terapija za sarkome mekog tkiva

Protonska radioterapija (RT) je metoda liječenja koja se koristi za liječenje sarkoma baze lubanje i paraspinalnih sarkoma, a sve se više koristi za STS na drugim mjestima. Upotreba protona, umjesto fotona koji se koriste u konvencionalnoj RT, ima potencijal omogućiti značajno smanjenje doze zračenja na susjedna normalna tkiva. Kao i kod IMRT-a, ova metoda može biti od posebne koristi kod pacijenata s retroperitonealnom bolešću, s obzirom na susjedne vitalne strukture.