"Hordomi su rijetki, javljaju se kod otprilike 1 na milijun osoba svake godine."

SAŽETAK

Koji su najčešći tipovi raka kostiju?

Postoji nekoliko vrsta tumora kostiju. Nazvani su prema području kosti ili tkiva gdje nastaju i vrsti stanica koje sadrže. Najčešće pronađene vrste primarnog raka kostiju su:

Osteosarkom: Osteosarkom ili osteogeni sarkom glavna je vrsta raka kostiju. Osteosarkom je vrsta raka kod kojeg tumorske stanice proizvode nezrelu kost poznatu kao osteoid. Iako je osteosarkom rijedak, najčešći je rak kostiju u djetinjstvu. Osteosarkom obično zahvaća duge kosti tijela u blizini ploča rasta, područja gdje se novo tkivo formira kako mlada osoba raste. Većina tumora javlja se oko koljena u bedrenoj kosti ili potkoljenici. Osteosarkom se također može pojaviti iz drugih dijelova tijela, čak i izvan kostiju u mekim tkivima, posebno kod starijih pacijenata. Od ovog raka obolijeva više muškaraca nego žena.
kondrosarkom: Hondrosarkom je rak hrskavičnih stanica. Više od 40% raka kostiju kod odraslih je hondrosarkom, što ga čini najčešćim rakom kostiju kod odraslih. Prosječna dob dijagnoze je 51 godina, a 70% slučajeva je kod pacijenata starijih od 40 godina. Hondrosarkom se obično dijagnosticira u ranoj fazi i često je niskog stupnja. Mnogi tumori hondrosarkoma su benigni (nisu rak). Tumori se mogu razviti bilo gdje u tijelu gdje postoji hrskavica, posebno u zdjelici, nozi ili ruci.
Ewingov sarkom: Ewingov sarkom je drugi najčešći tip raka kostiju kod djece i adolescenata, a treći najčešći kod odraslih. Čini oko 8% karcinoma kostiju kod odraslih. Ewingov sarkom može nastati u kostima, tkivima ili organima, posebno u zdjelici, prsnom košu, nogama ili rukama.
Chordomas: Hordom je rijetka vrsta kancerogenog tumora koji se može pojaviti bilo gdje duž središnjih dijelova kralježnice, od baze lubanje do trtice. Hordomi su spororastući tumori koji imaju koštane i mekotkivne komponente. Poznato je da se ponovno javljaju nakon liječenja, a u oko 20-30 posto slučajeva rak se širi na druga područja tijela, poput pluća ili kostiju. Otprilike polovica svih hordoma javlja se u bazi kralježnice (sakrum), oko trećine u bazi lubanje (okciput), a ostatak u vratnim, torakalnim ili lumbalnim kralješcima. Kako hordom raste, vrši pritisak na susjedna područja mozga ili leđne moždine, što dovodi do znakova i simptoma. Hordom bilo gdje duž kralježnice može uzrokovati bol, slabost ili utrnulost u leđima, rukama ili nogama. Hordomi se obično javljaju kod odraslih osoba između 40 i 70 godina. Oko 5 posto hordoma dijagnosticira se kod djece. Iz nejasnih razloga, muškarci su pogođeni otprilike dvostruko češće od žena.
Koliko su česti hordomi?: Kordomi su rijetki, javljaju se kod otprilike 1 na milijun osoba svake godine. Kordomi čine manje od 1 posto tumora koji zahvaćaju mozak i leđnu moždinu.
Koji su uzroci hordome?: Promjene u genu TBXT povezane su s hordomom. Nasljedna duplikacija gena TBXT identificirana u nekoliko obitelji povezana je s povećanim rizikom od razvoja hordoma. Duplikacije i povećana ekspresija gena TBXT rezultiraju proizvodnjom viška proteina brahiurije. Brahiurija koju eksprimiraju tumorske stanice može se lako identificirati imunohistokemijom.
Sekundarni (ili metastatski) rak kostiju: Sekundarni (ili metastatski) rak kostiju je rak koji se širi na kost iz drugog dijela tijela. Ova vrsta raka kostiju je češća od primarnog raka kostiju.
Kako se klasificiraju primarni sarkomi kostiju?: Slijedi klasifikacija primarnih sarkoma kostiju WHO-a.
Kako se stadijuju sarkomi kostiju?: Svi koštani sarkomi se stadiraju prema sljedećem AJCC/TNM sustavu stadija.

Simptomi

ZA IMENOVANJE

Pacijenti s tumorom kostiju često će iskusiti jedan ili više od sljedećeg:

Bol u području tumora općenito se opisuje kao tupa i bolna. Može se pogoršati noću i povećati aktivnošću.
Groznica i noćno znojenje
Mnogi pacijenti neće imati nikakve simptome, već će umjesto toga primijetiti bezbolnu masu.
Iako tumori kostiju nisu uzrokovani traumom, ozljeda ponekad može uzrokovati bol tumora. Ozljeda također može uzrokovati lom ili lom kosti oslabljene tumorom. To može biti jako bolno.
Ponekad se tumori mogu slučajno otkriti prilikom rendgenske snimke iz drugog razloga, poput uganuća gležnja ili ozljede koljena.

Faktori rizika

ZA IMENOVANJE

Većina pacijenata s tumorima kostiju nema poznate čimbenike rizika, no postoji niz čimbenika rizika za rak kostiju, uključujući genetiku. Osobe s dugotrajnim upalnim bolestima, poput Pagetove bolesti, imaju povećan rizik.

Drugi faktori rizika za razvoj raka kostiju uključuju:

Biti mlađi od 20 godina
Izloženost zračenju, poput primanja radioterapije za drugi rak
Prethodni primatelj transplantacije koštane srži
Imati bliskog rođaka s rakom kostiju
Osobe s nasljednim retinoblastomom, vrstom raka oka koji se najčešće razvija kod djece.

Dijagnoza

ZA IMENOVANJE

U specijaliziranim centrima poput APCC-a, pacijenti se podvrgavaju temeljitoj procjeni od strane liječnika, nakon čega slijedi jedan ili više kombinacija alata koji se koriste za dijagnosticiranje tumora kostiju:

Rendgenska snimka je često prva pretraga. Ponekad se naručuju posebni snimci kako bi se omogućila bolja vizualizacija tumora kostiju.
Biopsija može biti iglena biopsija ili kirurška biopsija. Prije izvođenja biopsije tumora kosti, posebno kancerogenih tumora, potrebno je imati na umu mnogo toga. Multidisciplinarni odbor za tumore raspravlja o najboljem pristupu za dobivanje biopsije kada je to potrebno u APCC-u. Loše planirana ili izvedena biopsija kosti može ugroziti daljnje liječenje.
CT snimke se obično koriste kako bi se pomoglo u postavljanju početne dijagnoze raka kostiju i kako bi se utvrdilo je li se rak proširio na druga područja tijela. CT snimke se također mogu koristiti za vođenje igle za biopsiju.
Skeniranje kostiju - Radionuklidno skeniranje kostiju može se koristiti za dijagnosticiranje i određivanje stadija raka kostiju. Ovaj alat za otkrivanje raka kostiju može otkriti je li se primarni tumor proširio na druga mjesta u kosti i koliko je štete prouzročio. Kod skeniranja kostiju, mala doza radioaktivnog materijala ubrizgava se u krvnu žilu, odakle putuje krvotokom. Materijal se zatim skuplja u kostima i detektira se skenerom putem nuklearnog snimanja. Ovaj test je vrlo osjetljiv i može pronaći male metastaze prije nego što bi se pojavile na običnoj rendgenskoj snimci. Međutim, druga stanja poput artritisa ili infekcije izgledaju slično na snimci, pa je često potrebna potvrdna biopsija.
Magnetska rezonancija (MR) može pomoći u ocrtavanju tumora u kosti, a također može pomoći u određivanju jesu li se stanice raka proširile na mozak ili leđnu moždinu. Također se koristi za procjenu odgovora na liječenje i koristi se tijekom praćenja. MR je vjerojatno najbolja pretraga kada su u pitanju tumori kralježnice.
PET-CT skeniranje je vjerojatno najosjetljiviji alat za identifikaciju raka. Važan je alat za određivanje stadija bolesti prije liječenja, kao i za praćenje nakon liječenja.
Također se provode i drugi testovi poput krvne pretrage, alkalne fosfataze, sedimentacije eritrocita, citologije ili biopsije koštane srži itd.
Patologija, uključujući imunohistokemiju, ključna je za svakog pacijenta sa sarkomom kostiju.
Genetske i molekularne studije poput translokacije EWS-FLI1 za Ewingove sarkome i druge sarkome izuzetno su ključne za dijagnozu.

Liječenje

MDT za tumore kostiju

Osim što njegu pruža ili nadzire specijalist za sarkom kostiju, pacijentima treba dodijeliti ključnog djelatnika. O djeci, tinejdžerima i mladim odraslim osobama također treba razgovarati u nadležnom dječjem ili TYA (mladim odraslim) MDT-u. To zahtijeva dovoljno specijaliziranog osoblja kako bi se osigurala skrb primjerena dobi. MDT za sarkom kostiju treba biti pravilno sastavljen, u skladu sa zahtjevima za osnovno članstvo u relevantnim specijalnostima i ispunjavajući minimalne kriterije za broj liječenih pacijenata svake godine; trebali bi prikupljati podatke o pacijentima, tumorima, liječenju i ishodima kako je dogovoreno.

Kirurgija za koštane sarkome i kirurgija spašavanja udova

Odluke o optimalnom kirurškom postupku za primarni tumor (tj. spašavanje uda ili amputacija) zahtijevaju raspravu s multidisciplinarnim tehničarom (MDT), uzimajući u obzir veličinu tumora i zahvaćenost anatomskih struktura, odgovor na neoadjuvantne terapije i preferencije pacijenta. Kirurška rekonstrukcija može biti pod utjecajem izbora pacijenta i kirurga i trebala bi uslijediti nakon otvorene rasprave o rizicima i koristima dostupnih opcija i očekivanim funkcionalnim ishodima.

Kirurško liječenje sarkoma kostiju odvija se u 3 koraka.

Resekcija tumora s odgovarajućim marginama.
Rekonstrukcija koštanog defekta nastalog uklanjanjem tumora.
Rekonstrukcija mekog tkiva i ravnoteže mekog tkiva koja omogućuje rani povratak funkciji.

Cilj kurativne kirurgije je resekcija cijelog tumora s odgovarajućim marginama. Gdje je to moguće, treba izvesti široku en-bloc resekciju zahvaćenog dijela kosti i zahvaćenog mekog tkiva. Bliski kirurški rubovi mogu se označiti (MRI-inertnim) kopčama postavljenim u kirurško polje. Kod sarkoma kostiju, operacija bi trebala uključivati uklanjanje svih anatomskih struktura uključenih u izvorni volumen tumora prije kemoterapije gdje je to izvedivo. Uzorak treba biti orijentiran kako bi patolog mogao opisati anatomsku lokaciju i debljinu kirurških rubova.

Rekonstrukcija kosti nakon uklanjanja tumora može biti biološka ili nebiološka, ovisno o lokaciji tumora i dobi pacijenata. Nebiološke rekonstrukcije uključuju upotrebu tumorske megaproteze koja će omogućiti trenutni povratak funkciji nakon operacije. Biološka rekonstrukcija uključuje upotrebu alograft kostiju ili autografta, pri čemu se kost može ukloniti, sterilizirati od tumorskih stanica davanjem jedne frakcije visoke doze zračenja i ponovno implantirati na mjesto nakon stabilizacije odgovarajućim implantatima.

Sistemska terapija (kemoterapija/ciljana terapija)

Osteosarkom

Osteogeni sarkom jedan je od najčešćih tumora kostiju i ima visok rizik širenja u pluća. Stoga, uz lokalnu terapiju poput resekcije, postoji i potreba za kemoterapijom kako bi se spriječile udaljene metastaze. Smatraju se kemorezistentnim tumorima i obično se koristi kombinirana kemoterapija. Koriste se dva glavna režima: terapija na bazi metotreksata u visokim dozama i kombinirana terapija s ifosfamidom/cisplatinom/doksorubicinom. Ciklusi kemoterapije obično se daju prije operacije kao neoadjuvantna kemoterapija, a nakon operacije kao adjuvantna kemoterapija. Oba režima zahtijevaju potporne lijekove poput filgrastima, antiemetika itd. za smanjenje vjerojatnosti nuspojava. U slučaju metastatskog osteosarkoma, početno liječenje uključuje kemoterapiju i ponovnu procjenu. Ako su pri ponovnoj procjeni metastatske lezije (pluća) resektabilne, tada se uklanjaju i kemoterapija se nastavlja.

Ewingov sarkom

Kemoterapija je dio standardnog liječenja Ewingovog sarkoma. Obično se javlja kod adolescenata i mladih odraslih osoba. Nakon potpunog određivanja stadija, pacijentima se daje indukcijska kemoterapija, a zatim se prelazi na lokalno liječenje. Lokalno liječenje je ili operacija (u slučaju perifernih lezija) ili radioterapija (zdjelične lezije) ili oboje (u slučaju tumora prsnog koša). Ukupno trajanje liječenja je dugo: 9-12 mjeseci prema protokolima liječenja. Obično mladi pacijenti dobro podnose liječenje. Nakon liječenja vrlo je važno dugoročno praćenje kako bi se sve nuspojave povezane s dugoročnim liječenjem mogle brzo zbrinuti. Uz pravilno liječenje, to su visoko kurativni tumori.

Drugi tumori kostiju

Liječenje hondrosarkoma i većine drugih benignih tumora kostiju ostaje pretežno kirurško, iako kemoterapija može imati ulogu kod dediferenciranih i mezenhimalnih podtipova. Obično se smatraju kemorezistentnim. U slučaju hondrosarkoma niskog stupnja, promatranje je također opcija osim ako nije simptomatsko.

Trenutno nema velike uloge ciljane terapije kod tumora kostiju.

Radioterapija za sarkome kostiju

Radioterapija se često koristi u definitivnom liječenju primarnog tumora Ewingovog sarkoma, ali relativna radiorezistencija osteosarkoma i hondrosarkoma znači da se koristi samo kao definitivno liječenje kada ne postoji kirurška mogućnost. Ovi tumori obično zahtijevaju vrlo visoke doze zračenja (>66 Gy) za trajnu kontrolu. Bliskost osjetljivih struktura, posebno u bazi lubanje, kralježnici i zdjelici, zahtijeva visokopreciznu radioterapiju, posebno kada se čini da potpuna resekcija nije izvediva.

Radioterapija se ne daje rutinski postoperativno, iako se može koristiti u odabranim slučajevima ili situacijama visokog rizika poput hordoma. Radioterapija također ima palijativnu ulogu kod svih vrsta tumora.

Protonska terapija za sarkome kostiju

Protoni ili ugljikovi ioni, često u kombinaciji s fotonima, sve se više koriste za liječenje neresektabilnih primarnih sarkoma kostiju.

Izvrsni rezultati zabilježeni su kod hondrosarkoma i hordoma baze lubanje kod kojih protonska radioterapija u kombinaciji s kirurškim zahvatom može postići lokalne stope kontrole od približno 70–90%. Kod neresektabilnog ili nepotpuno resektabilnog osteosarkoma petogodišnje preživljenje bez bolesti (DFS) bilo je 65%, a petogodišnje ukupno preživljenje (OS) bilo je 5%. Visoke lokalne stope kontrole postignute su i kod sakralnih hordoma.

Prednosti protonske terapije za sarkome kostiju

Više stope kontrolnih stopa s protonskom terapijom u usporedbi s IMRT/SRS/Cyberknife. Studija Nacionalne baze podataka o raku iz Sjedinjenih Država pokazala je da su stope kontrole dramatično bolje kada se pacijenti liječe protonskom terapijom u usporedbi s konvencionalnim fotonskim tehnikama kao što su IMRT, IGRT, SRS/Cyberknife itd.
Niske stope akutne i kasne toksičnosti. Budući da je potrebno primijeniti veće doze, konvencionalne tehnike zračenja povezane su s relativno većim brojem nuspojava. Zapravo, u određenim situacijama, kako bi se ograničila vjerojatnost nuspojava, doza zračenja se smanjuje. Međutim, protonska terapija osigurava sigurnu primjenu većih doza radioterapije s minimalnom toksičnošću.
Smanjeni rizik od drugog raka. Radioterapija u kombinaciji s kemoterapijom često je povezana s povećanim rizikom od sekundarnih karcinoma. Nekoliko studija pokazalo je da protonska terapija ima značajno manju vjerojatnost izazivanja sekundarnih karcinoma. Ovo svojstvo je posebno korisno kod mlađih pacijenata.

Usporedba s IMRT/SRS/Cyber nožem