Schilddrüsenknoten: Wann operieren Ärzte und wann warten sie ab?

Schilddrüsenknoten sind sehr häufig. Bei bis zu 50–60 % der Erwachsenen lassen sich Schilddrüsenknoten im Ultraschall nachweisen, aber nur 5–10 % davon sind bösartig. Entscheidend ist nicht, ob ein Knoten vorhanden ist, sondern ob er gutartig oder bösartig ist, ob er Beschwerden verursacht und ob er wächst. Die Entscheidung für eine Behandlung hängt von den Ultraschallbefunden, den Ergebnissen einer Feinnadelaspirationszytologie (FNAC), den Symptomen und dem Wachstum des Knotens im Zeitverlauf ab.

1. Wann wenden Ärzte die Strategie „Abwarten und Beobachten“ an?

Die meisten Schilddrüsenknoten erfordern keine sofortige Operation.

Eine Beobachtung wird empfohlen, wenn:

• Die Feinnadelaspiration (FNAC) zeigt einen gutartigen Knoten (Bethesda II).
• Der Knoten ist klein (<2–3 cm), verursacht keine Symptome und weist gutartige Ultraschallmerkmale auf.
• Es besteht kein Druck auf die Luftröhre oder die Speiseröhre.
• Die Schilddrüsenhormonwerte sind normal oder werden angemessen behandelt.
• Der Patient hat kein Problem mit regelmäßigen Nachuntersuchungen.

Die Nachfolge umfasst üblicherweise Folgendes:

• Ultraschalluntersuchungen anfangs alle 6–18 Monate.
• Die Feinnadelaspirationszytologie (FNAC) sollte wiederholt werden, wenn sich der Knoten deutlich vergrößert (um mehr als 20 % in zwei Dimensionen) oder verdächtige Ultraschallmerkmale entwickelt.

• Wann wird eine Operation empfohlen?
• Eine Operation wird empfohlen, wenn einer oder mehrere der folgenden Punkte zutreffen:
• Verdacht oder Diagnose von Krebs
• Die Feinnadelaspirationszytologie (FNAC) deutet auf Schilddrüsenkrebs hin (Bethesda V oder VI).
• Unklare Knoten mit besorgniserregenden molekularen oder klinischen Merkmalen.
• Verdächtige Ultraschallbefunde wie zum Beispiel:
• Unregelmäßige Ränder
• Mikroverkalkungen
• Höher als breit
• Extrathyreoide Erweiterung
• Abnorme Lymphknoten

B. Große symptomatische gutartige Knoten

Auch bei gutartigen Befunden wird eine Operation empfohlen, wenn der Patient folgende Symptome aufweist:

• Schluckbeschwerden
• Atembeschwerden
• Stimmveränderungen durch Kompression
• Nackenbeschwerden oder -schmerzen
• Sichtbare kosmetische Schwellung

C. Hyperfunktionelle („heiße“) Knoten

Produziert ein Knoten zu viel Schilddrüsenhormon und verursacht eine Hyperthyreose, kann eine Operation (oder in ausgewählten Fällen eine Radiojodtherapie) angezeigt sein.

D. Progressives Wachstum

Ein sich rasch vergrößernder Knoten, insbesondere wenn er mit Kompressionssymptomen oder auffälligen Bildgebungsbefunden einhergeht, erfordert weitere Untersuchungen und oft eine Operation.

Der Arzt passt die Behandlung stets individuell an den Patienten an, folgt aber im Allgemeinen einem Behandlungsprotokoll.

• Kleine Knoten: Beobachtung, Radiofrequenzablation (RFA) oder Hemithyreoidektomie, falls eine Operation erforderlich ist.
• Mittelgroße Knoten (2–4 cm): Üblicherweise Hemithyreoidektomie.
• Große Knoten (>4–5 cm): Hemithyreoidektomie, wenn auf einen Lappen beschränkt; totale Thyreoidektomie, wenn beide Lappen betroffen sind oder Krebs vorliegt. 

Rolle der Radiofrequenzablation (RFA)

Die Radiofrequenzablation (RFA) ist ein minimalinvasives Verfahren zur Behandlung ausgewählter gutartiger, symptomatischer Knoten. Unter Ultraschallkontrolle wird Wärme durch eine feine Nadel zugeführt, um den Knoten zu verkleinern. Dadurch wird eine Narbe am Hals vermieden und die Schilddrüsenfunktion weitestgehend erhalten. 

Die wachsende Bedeutung der robotergestützten Schilddrüsenchirurgie

Einer der bedeutendsten Fortschritte in der Schilddrüsenchirurgie ist die roboterassistierte Schilddrüsenentfernung. Sie ermöglicht es Chirurgen, die Schilddrüse durch versteckte Schnitte zu entfernen, die üblicherweise in der Achselhöhle, hinter dem Ohr oder über andere minimalinvasive Zugänge gesetzt werden. Dadurch wird eine sichtbare Narbe am Hals vermieden. Der Roboter arbeitet nicht selbstständig, sondern wird vollständig vom Chirurgen gesteuert und bietet eine hochauflösende, vergrößerte 3D-Sicht, höhere Präzision und verbesserte Instrumentenführung. Die roboterassistierte Chirurgie ist besonders attraktiv für junge Patienten, Berufstätige und Menschen, denen ein ästhetisch ansprechendes Halsbild wichtig ist. Sie eignet sich am besten für kleine bis mittelgroße gutartige Knoten und ausgewählte, risikoarme Schilddrüsenkarzinome bei sorgfältig ausgewählten Patienten. Obwohl die Operationszeit länger und die Kosten höher sein können, bietet sie bei Durchführung durch einen erfahrenen Schilddrüsen- und roboterassistierten Chirurgen exzellente kosmetische Ergebnisse ohne Kompromisse bei der Operationssicherheit. Was ist also die roboterassistierte Chirurgie?

Die Kernaussage

Ein Schilddrüsenknoten bedeutet nicht automatisch Krebs, und nicht jeder Knoten muss operiert werden. Manchmal ist die beste Behandlung, auf eine Behandlung zu verzichten und diese sorgfältig zu überwachen. Moderne Schilddrüsenknotenbehandlungen konzentrieren sich auf eine genaue Diagnose, eine individuelle Therapie und den Erhalt der normalen Schilddrüsenfunktion und des ästhetischen Erscheinungsbildes, wann immer möglich, ohne Kompromisse beim Behandlungsergebnis einzugehen.