«Хордомы встречаются редко, их частота составляет примерно 1 на миллион человек в год».

Обзор

Каковы наиболее распространенные типы рака костей?

Существует несколько типов опухолей костей. Они называются в зависимости от области кости или ткани, где они начинаются, и типа клеток, которые они содержат. Наиболее часто встречающиеся типы первичного рака костей:

Остеосаркома: Остеосаркома или остеогенная саркома — основной тип рака костей. Остеосаркома — это тип рака, при котором опухолевые клетки производят незрелую кость, известную как остеоид. Хотя остеосаркома встречается редко, это самый распространенный детский рак костей. Остеосаркома обычно поражает длинные кости тела около пластин роста, областей, где новая ткань образуется по мере роста молодого человека. Большинство опухолей возникает вокруг колена либо в бедренной, либо в большеберцовой кости. Остеосаркома также может возникнуть в других частях тела, даже за пределами костей, в мягких тканях, особенно у пожилых пациентов. Этот вид рака встречается чаще у мужчин, чем у женщин.
хондросаркома: Хондросаркома — это рак хрящевых клеток. Более 40% случаев рака костей у взрослых — это хондросаркома, что делает ее наиболее распространенным раком костей у взрослых. Средний возраст постановки диагноза составляет 51 год, а 70% случаев приходится на пациентов старше 40 лет. Хондросаркома, как правило, диагностируется на ранней стадии и часто бывает низкозлокачественной. Многие опухоли хондросаркомы являются доброкачественными (не раковыми). Опухоли могут развиваться в любой части тела, где есть хрящ, особенно в области таза, ног или рук.
Саркома Юинга: Саркома Юинга — второй по распространенности тип рака костей у детей и подростков и третий по частоте у взрослых. На ее долю приходится около 8% случаев рака костей у взрослых. Саркома Юинга может начаться в костях, тканях или органах, особенно в области таза, грудной клетки, ног или рук.
Хордомы: Хордома — редкий тип раковой опухоли, которая может возникнуть в любом месте вдоль центральных частей позвоночника, от основания черепа до копчика. Хордомы — это медленно растущие опухоли, которые имеют костные и мягкотканные компоненты. Они известны тем, что рецидивируют после лечения, и примерно в 20–30 процентах случаев рак распространяется на другие области тела, такие как легкие или кости. Примерно половина всех хордом возникает в основании позвоночника (крестце), около трети — в основании черепа (затылке), а остальные — в шейных, грудных (верхняя часть спины) или поясничных (нижняя часть спины) позвонках позвоночника. По мере роста хордома оказывает давление на соседние области головного или спинного мозга, что приводит к признакам и симптомам. Хордома в любом месте вдоль позвоночника может вызывать боль, слабость или онемение в спине, руках или ногах. Хордомы обычно возникают у взрослых в возрасте от 40 до 70 лет. Около 5 процентов хордом диагностируются у детей. По неясным причинам мужчины болеют примерно в два раза чаще женщин.
Насколько распространены хордомы?: Хордомы встречаются редко, примерно у 1 на миллион человек каждый год. Хордомы составляют менее 1 процента опухолей, поражающих головной и спинной мозг.
Каковы причины возникновения хордомы?: Изменения в гене TBXT связаны с хордомой. Наследственная дупликация гена TBXT, выявленная в нескольких семьях, связана с повышенным риском развития хордомы. Дупликации и увеличение экспрессии гена TBXT приводят к выработке избыточного белка brachyury. Brachyury, экспрессируемый опухолевыми клетками, можно легко определить с помощью иммуногистохимии.
Вторичный (или метастатический) рак костей: Вторичный (или метастатический) рак костей — это рак, который распространяется на кость из другой части тела. Этот тип рака костей более распространен, чем первичный рак костей.
Как классифицируются первичные саркомы костей?: Ниже приведена классификация первичных сарком костей ВОЗ.
Как стадируются саркомы костей?: Все саркомы костей стадируются в соответствии со следующей системой стадирования AJCC/TNM.

симптомы

ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ

Пациенты с опухолью кости часто испытывают одно или несколько из следующих проявлений:

Боль в области опухоли обычно описывается как тупая и ноющая. Она может усиливаться ночью и усиливаться при активности.
Лихорадка и ночные поты
У многих пациентов не будет никаких симптомов, но вместо этого они заметят безболезненную массу.
Хотя опухоли костей не вызваны травмой, иногда травма может привести к тому, что опухоль начнет болеть. Травма также может привести к перелому или поломке кости, ослабленной опухолью. Это может быть очень болезненно.
Иногда опухоли могут быть обнаружены случайно, когда рентген делается по другой причине, например, при растяжении связок лодыжки или травме колена.

Факторы риска

ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ

Большинство пациентов с опухолями костей не имеют известных факторов риска, однако существует ряд факторов риска рака костей, включая генетику. Люди с хроническими воспалительными заболеваниями, такими как болезнь Педжета, подвержены повышенному риску.

Другие факторы риска развития рака костей включают:

Возраст младше 20 лет
Воздействие радиации, например, прохождение лучевой терапии по поводу другого вида рака
Предыдущий получатель трансплантата костного мозга
Наличие близкого родственника с раком костей
Лица с наследственной ретинобластомой — типом рака глаза, который чаще всего развивается у детей.

Диагноз

ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ

В специализированных центрах, таких как APCC, пациенты проходят тщательное обследование у врача, после чего применяется один или несколько методов диагностики опухолей костей:

Рентгенография часто является первым исследованием. Иногда назначаются специальные проекции, чтобы обеспечить лучшую визуализацию опухолей костей.
Биопсия может быть либо игольчатой, либо хирургической. Перед проведением биопсии костной опухоли, особенно раковых опухолей, необходимо учитывать множество факторов. Многопрофильная комиссия по опухолям обсуждает наилучший подход к получению биопсии, когда это требуется в APCC. Плохо спланированная или выполненная биопсия кости может поставить под угрозу дальнейшее лечение.
КТ обычно используется для того, чтобы помочь в постановке первоначального диагноза рака костей и увидеть, распространился ли рак на другие части тела. КТ также может использоваться для направления иглы биопсии.
Сканирование костей - радионуклидное сканирование костей может использоваться для диагностики и определения стадии рака костей. Этот инструмент обнаружения рака костей может показать, распространилась ли первичная опухоль на другие места в кости, и насколько большой ущерб она нанесла. При сканировании костей небольшая доза радиоактивного материала вводится в кровеносный сосуд, где он перемещается по кровотоку. Затем материал собирается в костях и обнаруживается сканером с помощью ядерной визуализации. Этот тест очень чувствителен и может обнаружить небольшие метастазы до того, как они появятся на обычном рентгеновском снимке. Однако другие состояния, такие как артрит или инфекция, выглядят на скане похожими, поэтому часто требуется подтверждающая биопсия.
МРТ может помочь очертить опухоль в кости, а также определить, распространились ли раковые клетки на головной или спинной мозг. Она также используется для оценки ответа на лечение и применяется во время последующего наблюдения. МРТ, вероятно, является лучшим исследованием, когда речь идет о спинальных опухолях.
ПЭТ-КТ-сканирование, вероятно, является наиболее чувствительным инструментом идентификации рака. Это важный инструмент для выполнения предварительной стадии заболевания, а также мониторинга после лечения.
Также проводятся другие анализы, такие как анализ крови, щелочная фосфатаза, СОЭ, цитология или биопсия костного мозга и т. д.
Патологическое исследование, включая иммуногистохимию, имеет решающее значение для каждого пациента с саркомами костей.
Генетические и молекулярные исследования, такие как транслокация EWS-FLI1 при саркоме Юинга и других саркомах, имеют чрезвычайно важное значение для диагностики.

Лечение

МДТ при опухолях костей

Помимо оказания помощи или наблюдения со стороны специализированной многопрофильной бригады по саркоме костей, пациентам должен быть назначен ключевой работник. Детей, подростков и молодых людей также следует обсуждать в соответствующей детской или молодежной бригаде по саркоме костей (TYA). Для этого требуется достаточное количество специалистов для обеспечения ухода, соответствующего возрасту. Многопрофильная бригада по саркоме костей должна быть надлежащим образом сформирована, придерживаясь требований к основному членству в соответствующих специальностях и отвечая минимальным критериям по количеству пациентов, проходящих лечение каждый год; они должны собирать данные о пациентах, опухолях, лечении и результатах в соответствии с соглашением.

Хирургия сарком костей и хирургия сохранения конечностей

Решения об оптимальной хирургической процедуре для первичной опухоли (т. е. спасение конечности или ампутация) требуют обсуждения MDT, принимая во внимание размер опухоли и вовлечение анатомических структур, реакцию на неоадъювантную терапию и предпочтения пациента. Хирургическая реконструкция может зависеть от выбора пациента и хирурга и должна следовать открытому обсуждению рисков и преимуществ доступных вариантов и ожидаемых функциональных результатов.

Операция при саркомах костей проводится в 3 этапа.

Резекция опухоли с достаточными краями.
Реконструкция дефекта кости, образовавшегося в результате удаления опухоли.
Реконструкция мягких тканей и балансировка мягких тканей, что позволяет быстрее восстановить функции.

Лечебная хирургия направлена на резекцию всей опухоли с адекватными краями. По возможности следует выполнять широкую резекцию пораженной части кости и вовлеченных мягких тканей единым блоком. Тесные хирургические края могут быть отмечены (инертными для МРТ) клипсами, помещенными в операционное поле. При саркомах костей хирургическое вмешательство должно включать удаление всех анатомических структур, вовлеченных в исходный объем опухоли до химиотерапии, где это осуществимо. Образец должен быть ориентирован так, чтобы патолог мог описать анатомическое расположение и толщину хирургических краев.

Реконструкция кости после удаления опухоли может быть биологической или небиологической в зависимости от расположения опухоли и возраста пациентов. Небиологические реконструкции включают использование Tumourmegaprosthesis, что позволит немедленно вернуться к функциям после операции. Биологическая реконструкция включает использование аллотрансплантата кости или аутотрансплантата, при этом кость может быть удалена, стерилизована от опухолевых клеток путем однократного облучения высокой дозой радиации и реимплантирована обратно на место после стабилизации подходящими имплантатами.

Системная терапия (химиотерапия/таргетная терапия)

Остеосаркома

Остеогенная саркома является одной из наиболее распространенных опухолей костей и имеет высокий риск распространения в легкие. Следовательно, наряду с местной терапией, такой как резекция, также необходима химиотерапия для предотвращения отдаленных метастазов. Они считаются химиорезистентными опухолями, и обычно используется комбинированная химиотерапия. Используются два основных режима: высокодозная терапия на основе метотрексата и комбинированная терапия с ифосфамидом/цисплатином/доксорубицином. Циклы химиотерапии обычно назначаются до операции в качестве неоадъювантной химиотерапии и после операции в качестве адъювантной химиотерапии. Оба режима требуют поддерживающих препаратов, таких как поддержка филграстимом, противорвотные средства и т. д. для снижения вероятности побочных эффектов. В случае метастатической остеосаркомы первоначальное лечение включает химиотерапию и повторную оценку. Если при повторной оценке метастатические поражения (легкие) являются резектабельными, то их удаляют и продолжают химиотерапию.

Саркома Юинга

Химиотерапия является частью стандартного лечения саркомы Юинга. Обычно они наблюдаются у подростков и молодых взрослых. После полного определения стадии им назначают индукционную химиотерапию, а затем направляют на местное лечение. Местное лечение — это либо хирургическое вмешательство (в случае периферических поражений), либо лучевая терапия (тазовые поражения), либо и то, и другое (в случае опухолей грудной стенки). Общая продолжительность лечения длительная: 9–12 месяцев в соответствии с протоколами лечения. Обычно лечение хорошо переносится молодыми пациентами. После лечения очень важно находиться под долгосрочным наблюдением, чтобы можно было быстро устранить любые долгосрочные побочные эффекты, связанные с лечением. Это высокоизлечимые опухоли при правильном лечении.

Другие опухоли костей

Лечение хондросаркомы и большинства других доброкачественных опухолей костей остается преимущественно хирургическим, хотя химиотерапия может играть роль в дедифференцированных и мезенхимальных подтипах. Обычно они считаются химиорезистентными. В случае хондросаркомы низкой степени злокачественности наблюдение также является вариантом, если они не являются симптоматическими.

В настоящее время таргетная терапия не играет большой роли при опухолях костей.

Лучевая терапия сарком костей

Радиотерапия часто используется для окончательного лечения первичной опухоли саркомы Юинга, но относительная радиорезистентность остеосаркомы и хондросаркомы означает, что она используется как окончательное лечение только тогда, когда нет хирургического варианта. Эти опухоли обычно требуют очень высоких доз радиации (>66 Гр) для длительного контроля. Соседство с чувствительными структурами, особенно в основании черепа, позвоночнике и тазу, требует высокоточной радиотерапии, особенно когда полная резекция кажется невыполнимой.

Радиотерапия не применяется рутинно после операции, хотя может использоваться в отдельных случаях высокого риска или ситуациях, таких как хордомы. Радиотерапия также играет паллиативную роль при всех типах опухолей.

Протонная терапия костных сарком

Протоны или ионы углерода, часто в сочетании с фотонами, все чаще используются для лечения неоперабельных первичных сарком костей.

Отличные результаты сообщаются о хондросаркомах основания черепа и хордомах, при которых протонная лучевая терапия в сочетании с хирургией может достигать местных показателей контроля приблизительно 70–90 %. При неоперабельной или не полностью резектабельной остеосаркоме пятилетняя безрецидивная выживаемость (DFS) составила 65 %, а 5-летняя общая выживаемость (OS) — 67 %. Высокие показатели местного контроля также были достигнуты при крестцовых хордомах.

Преимущества протонной терапии при саркомах костей

Более высокие показатели контроля с протонной терапией по сравнению с IMRT/SRS/Cyberknife. Исследование Национальной базы данных по раку в США показало, что показатели контроля значительно лучше, когда пациенты проходят лечение протонной терапией по сравнению с традиционными фотонными методами, такими как IMRT, IGRT, SRS/Cyberknife и т. д.
Низкие показатели острой и поздней токсичности. Поскольку необходимо доставлять более высокие дозы, традиционные методы облучения связаны с относительно большим бременем побочных эффектов. Фактически, в определенных ситуациях, чтобы ограничить вероятность побочных эффектов, доза облучения снижается. Однако протонная терапия обеспечивает безопасную доставку более высоких доз лучевой терапии с минимальной токсичностью.
Снижение риска возникновения второго рака. Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией часто ассоциируется с повышенным риском вторичных раковых заболеваний. Несколько исследований показали, что протонная терапия имеет значительно более низкую вероятность вызвать вторичные раковые заболевания. Это свойство особенно полезно для молодых пациентов.

Сравнение с IMRT/SRS/Киберножом