"Hordomi so redki, pojavljajo se pri približno 1 na milijon posameznikov vsako leto."

Pregled

Katere so najpogostejše vrste raka kosti?

Obstaja več vrst kostnih tumorjev. Poimenovani so glede na območje kosti ali tkiva, kjer nastanejo, in vrsto celic, ki jih vsebujejo. Najpogostejše vrste primarnega kostnega raka so:

Osteosarkom: Osteosarkom ali osteogeni sarkom je glavna vrsta raka kosti. Osteosarkom je vrsta raka, pri katerem tumorske celice proizvajajo nezrelo kost, znano kot osteoid. Čeprav je osteosarkom redek, je najpogostejši rak kosti pri otrocih. Osteosarkom običajno prizadene dolge kosti telesa v bližini rastnih plošč, območij, kjer se novo tkivo tvori, ko mlada oseba raste. Večina tumorjev se pojavi okoli kolena v stegnenici ali goleni. Osteosarkom lahko nastane tudi iz drugih delov telesa, tudi zunaj kosti v mehkih tkivih, zlasti pri starejših bolnikih. Za tem rakom zboli več moških kot žensk.
Hondrosarkom: Hondrosarkom je rak hrustančnih celic. Več kot 40 % raka kosti pri odraslih je hondrosarkom, zaradi česar je najpogostejši rak kosti pri odraslih. Povprečna starost ob diagnozi je 51 let, 70 % primerov pa je pri bolnikih, starejših od 40 let. Hondrosarkom se običajno diagnosticira v zgodnji fazi in je pogosto nizkostopenjski. Mnogi hondrosarkomski tumorji so benigni (ne rak). Tumorji se lahko razvijejo kjer koli v telesu, kjer je hrustanec, zlasti v medenici, nogi ali roki.
Ewingov sarkom: Ewingov sarkom je druga najpogostejša vrsta raka kosti pri otrocih in mladostnikih ter tretja najpogostejša pri odraslih. Predstavlja približno 8 % vseh rakov kosti pri odraslih. Ewingov sarkom se lahko pojavi v kosteh, tkivih ali organih, zlasti v medenici, prsnem košu, nogah ali rokah.
Hordomi: Hordom je redka vrsta rakavega tumorja, ki se lahko pojavi kjer koli vzdolž osrednjih delov hrbtenice, od baze lobanje do trtice. Hordomi so počasi rastoči tumorji, ki imajo kostne in mehkotkivne komponente. Znano je, da se po zdravljenju ponovijo, v približno 20–30 odstotkih primerov pa se rak razširi na druge dele telesa, kot so pljuča ali kosti. Približno polovica vseh hordomov se pojavi na bazi hrbtenice (križnica), približno tretjina se pojavi na bazi lobanje (zatilnica), preostali pa se pojavijo v vratnih (vratnih), prsnih (zgornji del hrbta) ali ledvenih (spodnji del hrbta) vretencih hrbtenice. Ko hordom raste, pritiska na sosednja področja možganov ali hrbtenjače, kar vodi do znakov in simptomov. Hordom kjer koli vzdolž hrbtenice lahko povzroči bolečino, šibkost ali otrplost v hrbtu, rokah ali nogah. Hordomi se običajno pojavijo pri odraslih med 40. in 70. letom starosti. Približno 5 odstotkov hordomov je diagnosticiranih pri otrocih. Iz nejasnih razlogov so moški prizadeti približno dvakrat pogosteje kot ženske.
Kako pogosti so hordomi?: Hordomi so redki, pojavijo se pri približno enem na milijon posameznikov vsako leto. Hordomi predstavljajo manj kot 1 odstotek tumorjev, ki prizadenejo možgane in hrbtenjačo.
Kateri so vzroki za hordomo?: Spremembe v genu TBXT so bile povezane s hordomom. Podedovana podvojitev gena TBXT, odkrita v nekaj družinah, je povezana s povečanim tveganjem za razvoj hordoma. Podvojitve in povečana ekspresija gena TBXT povzročita prekomerno proizvodnjo brahiurije. Brahiuri, ki jo izražajo tumorske celice, je mogoče enostavno prepoznati z imunohistokemijo.
Sekundarni (ali metastatski) rak kosti: Sekundarni (ali metastatski) rak kosti je rak, ki se širi na kost iz drugega dela telesa. Ta vrsta raka kosti je bolj razširjena kot primarni rak kosti.
Kako so razvrščeni primarni kostni sarkomi?: Sledi klasifikacija primarnih kostnih sarkomov SZO.
Kako se določajo stadiji kostnih sarkomov?: Vsi kostni sarkomi so stadijsko opredeljeni po naslednjem sistemu stadijev AJCC/TNM.

Simptomi

ZA IMENOVANJE

Bolniki s kostnim tumorjem pogosto občutijo enega ali več od naslednjih simptomov:

Bolečina v predelu tumorja je običajno opisana kot topa in boleča. Lahko se poslabša ponoči in stopnjuje z aktivnostjo.
Vročina in nočno potenje
Mnogi bolniki ne bodo imeli nobenih simptomov, temveč bodo opazili nebolečo maso.
Čeprav tumorjev kosti ne povzroči travma, lahko poškodba včasih povzroči, da tumor začne boleti. Poškodba lahko povzroči tudi zlom ali prelom kosti, ki jo je tumor oslabil. To je lahko zelo boleče.
Občasno se tumorji lahko odkrijejo naključno, ko se rentgensko slikanje opravi iz drugega razloga, na primer zaradi zvina gležnja ali poškodbe kolena.

Dejavniki tveganja

ZA IMENOVANJE

Večina bolnikov s kostnimi tumorji nima znanih dejavnikov tveganja, vendar obstaja vrsta dejavnikov tveganja za raka kosti, vključno z genetiko. Ljudje z dolgotrajnimi vnetnimi boleznimi, kot je Pagetova bolezen, so bolj ogroženi.

Drugi dejavniki tveganja za razvoj raka kosti vključujejo:

Biti mlajši od 20 let
Izpostavljenost sevanju, kot je prejemanje radioterapije za drug rak
Prejšnji prejemnik presaditve kostnega mozga
Imeti bližnjega sorodnika z rakom kosti
Posamezniki z dednim retinoblastomom, vrsto očesnega raka, ki se najpogosteje razvije pri otrocih.

Diagnoza

ZA IMENOVANJE

V specializiranih centrih, kot je APCC, bolnike temeljito pregleda zdravnik, ki mu sledi ena ali več kombinacij orodij, ki se uporabljajo za diagnosticiranje kostnih tumorjev:

Rentgensko slikanje je pogosto prva preiskava. Včasih se naročijo posebni posnetki, ki omogočajo boljšo vizualizacijo kostnih tumorjev.
Biopsija je lahko igelna ali kirurška biopsija. Preden se izvede biopsija kostnega tumorja, zlasti pri rakavih tumorjih, je treba upoštevati številne dejavnike. Multidisciplinarni odbor za tumorje na APCC razpravlja o najboljšem pristopu za pridobitev biopsije, kadar je to potrebno. Slabo načrtovana ali izvedena biopsija kosti lahko ogrozi nadaljnje zdravljenje.
CT-preiskave se običajno uporabljajo za postavitev začetne diagnoze raka kosti in za ugotavljanje, ali se je rak razširil na druge dele telesa. CT-preiskave se lahko uporabijo tudi za vodenje igle za biopsijo.
Skeniranje kosti – Radionuklidno skeniranje kosti se lahko uporabi za diagnosticiranje in določanje stadija raka kosti. To orodje za odkrivanje raka kosti lahko razkrije, ali se je primarni tumor razširil na druga mesta v kosti in koliko škode je povzročil. Pri skeniranju kosti se majhen odmerek radioaktivnega materiala vbrizga v krvno žilo, od koder potuje po krvnem obtoku. Material se nato nabere v kosteh in ga zazna skener z jedrskim slikanjem. Ta test je zelo občutljiv in lahko odkrije majhne metastaze, preden bi se pojavile na običajnem rentgenskem slikanju. Vendar pa so druga stanja, kot sta artritis ali okužba, na posnetku videti podobno, zato je pogosto potrebna potrditvena biopsija.
Magnetna resonanca (MRI) lahko pomaga določiti obseg tumorja v kosti in ugotoviti, ali so se rakave celice razširile v možgane ali hrbtenjačo. Uporablja se tudi za oceno odziva na zdravljenje in med spremljanjem. Magnetna resonanca je verjetno najboljša preiskava pri tumorjih hrbtenice.
PET-CT preiskava je verjetno najobčutljivejše orodje za identifikacijo raka. Je pomembno orodje za določanje stadija bolezni pred zdravljenjem in za spremljanje po zdravljenju.
Izvajajo se tudi drugi testi, kot so krvne preiskave, alkalna fosfataza, sedimentacija eritrocitov, citologija ali biopsija kostnega mozga itd.
Patologija, vključno z imunohistokemijo, je ključnega pomena za vsakega bolnika s kostnimi sarkomi.
Genetske in molekularne študije, kot je translokacija EWS-FLI1 za Ewingove sarkome in druge sarkome, so izjemno pomembne za diagnozo.

Zdravljenje

MDT za kostne tumorje

Poleg oskrbe, ki jo izvaja ali nadzoruje specialist za kostni sarkom, je treba pacientom dodeliti ključnega delavca. Otroke, najstnike in mlade odrasle je treba obravnavati tudi na ustreznem otroškem ali TYA (mladem odraslem) medicinskem specialistu. To zahteva zadostno število specialističnih osebja, da se zagotovi starostno primerna oskrba. Medicinski specialist za kostni sarkom mora biti ustrezno sestavljen, v skladu z zahtevami za osnovno članstvo v ustreznih specialnostih in izpolnjevati minimalna merila za število zdravljenih pacientov vsako leto; zbirati morajo podatke o pacientih, tumorjih, zdravljenju in izidih, kot je bilo dogovorjeno.

Kirurgija kostnih sarkomov in reševalna kirurgija okončin

Odločitve o optimalnem kirurškem posegu za primarni tumor (tj. reševanje okončine ali amputacija) zahtevajo razpravo z multidisciplinarnim kirurgom (MDT), pri čemer je treba upoštevati velikost tumorja in prizadetost anatomskih struktur, odziv na neoadjuvantno zdravljenje in bolnikove želje. Na kirurško rekonstrukcijo lahko vplivata izbira pacienta in kirurga, zato mora slediti odprti razpravi o tveganjih in koristih razpoložljivih možnosti ter pričakovanih funkcionalnih izidih.

Kirurško zdravljenje kostnih sarkomov poteka v treh korakih.

Resekcija tumorja z ustreznimi robovi.
Rekonstrukcija kostne napake, ki nastane zaradi odstranitve tumorja.
Rekonstrukcija mehkih tkiv in njihovo ravnovesje, kar omogoča zgodnjo vrnitev k funkciji.

Cilj kurativne kirurgije je odstranitev celotnega tumorja z ustreznimi robovi. Kjer je mogoče, je treba izvesti široko en bloc resekcijo prizadetega dela kosti in prizadetega mehkega tkiva. Tesne kirurške robove je mogoče označiti s sponkami (inertnimi za MRI), nameščenimi v kirurškem polju. Pri kostnih sarkomih mora operacija vključevati odstranitev vseh anatomskih struktur, ki so vključene v prvotni volumen tumorja pred kemoterapijo, kjer je to izvedljivo. Vzorec je treba orientirati tako, da lahko patolog opiše anatomsko lokacijo in debelino kirurških robov.

Rekonstrukcija kosti po odstranitvi tumorja je lahko biološka ali nebiološka, odvisno od lokacije tumorja in starosti bolnikov. Nebiološke rekonstrukcije vključujejo uporabo tumorske megaproteze, ki omogoča takojšnjo vrnitev k delovanju po operaciji. Biološka rekonstrukcija vključuje uporabo alograftnih kosti ali avtografta, pri čemer se kost lahko odstrani, sterilizira tumorske celice z enkratnim odmerkom visokega odmerka sevanja in se po stabilizaciji z ustreznimi vsadki ponovno vsadi na svoje mesto.

Sistemska terapija (kemoterapija/ciljna terapija)

Osteosarkom

Osteogeni sarkom je eden najpogostejših kostnih tumorjev in ima veliko tveganje za širjenje v pljuča. Zato je poleg lokalne terapije, kot je resekcija, potrebna tudi kemoterapija za preprečevanje oddaljenih metastaz. Veljajo za kemorezistentne tumorje in se običajno uporablja kombinirana kemoterapija. Uporabljata se dva glavna režima: zdravljenje z visokimi odmerki metotreksata in kombinirano zdravljenje z ifosfamidom/cisplatinom/doksorubicinom. Cikli kemoterapije se običajno dajejo pred operacijo kot neoadjuvantna kemoterapija in po operaciji kot adjuvantna kemoterapija. Oba režima zahtevata podporna zdravila, kot so filgrastim, antiemetiki itd., za zmanjšanje možnosti neželenih učinkov. V primeru metastatskega osteosarkoma začetno zdravljenje vključuje kemoterapijo in ponovno oceno stanja. Če so ob ponovni oceni metastatske lezije (pljuča) resektabilne, se odstranijo in kemoterapija se nadaljuje.

Ewingov sarkom

Kemoterapija je del standardnega zdravljenja Ewingovega sarkoma. Običajno se pojavlja pri mladostnikih in mladih odraslih. Po popolni določitvi stadija se bolnikom da indukcijska kemoterapija, nato pa se nadaljuje lokalno zdravljenje. Lokalno zdravljenje je bodisi kirurško (v primeru perifernih lezij) bodisi radioterapija (v primeru medeničnih lezij) ali oboje (v primeru tumorjev prsne stene). Skupno trajanje zdravljenja je dolgo: 9–12 mesecev v skladu s protokoli zdravljenja. Mladi bolniki zdravljenje običajno dobro prenašajo. Po zdravljenju je zelo pomembno dolgoročno spremljanje, da se lahko morebitni dolgoročni neželeni učinki, povezani z zdravljenjem, pravočasno obravnavajo. Z ustreznim zdravljenjem so to zelo kurativni tumorji.

Drugi kostni tumorji

Zdravljenje hondrosarkoma in večine drugih benignih tumorjev kosti ostaja pretežno kirurško, čeprav ima lahko kemoterapija vlogo pri dediferenciranih in mezenhimskih podtipih. Običajno veljajo za kemorezistentne. V primeru nizkostopenjskega hondrosarkoma je opazovanje prav tako možnost, razen če so simptomi simptomatski.

Trenutno ciljno usmerjeno zdravljenje pri kostnih tumorjih nima velike vloge.

Radioterapija za kostne sarkome

Radioterapija se pogosto uporablja za dokončno zdravljenje primarnega tumorja pri Ewingovem sarkomu, vendar zaradi relativne radiorezistentnosti osteosarkoma in hondrosarkoma uporablja le kot dokončno zdravljenje, kadar ni kirurške možnosti. Ti tumorji običajno zahtevajo zelo visoke odmerke sevanja (> 66 Gy) za trajen nadzor. Stik z občutljivimi strukturami, zlasti na dnu lobanje, hrbtenici in medenici, zahteva visoko precizno radioterapijo, zlasti kadar se zdi, da popolna resekcija ni izvedljiva.

Radioterapija se po operaciji ne uporablja rutinsko, čeprav se lahko uporabi v izbranih primerih ali situacijah z visokim tveganjem, kot so hordomi. Radioterapija ima tudi paliativno vlogo pri vseh vrstah tumorjev.

Protonska terapija za kostne sarkome

Protoni ali ogljikovi ioni, pogosto v kombinaciji s fotoni, se vse pogosteje uporabljajo za zdravljenje neresektabilnih primarnih kostnih sarkomov.

Poročajo o odličnih rezultatih pri hondrosarkomih in hordomih lobanjske baze, pri katerih lahko protonska radioterapija v kombinaciji s kirurškim posegom doseže lokalno stopnjo nadzora približno 70–90 %. Pri neresektabilnem ali nepopolno resektabilnem osteosarkomu je bilo petletno preživetje brez bolezni (DFS) 65 %, 5-letno celokupno preživetje (OS) pa 67 %. Visoke stopnje lokalnega nadzora so bile dosežene tudi pri sakralnih hordomih.

Prednosti protonske terapije za kostne sarkome

Višje stopnje nadzora s protonsko terapijo v primerjavi z IMRT/SRS/Cyberknife. Študija nacionalne baze podatkov o raku iz Združenih držav Amerike je pokazala, da so stopnje nadzora bistveno boljše pri zdravljenju bolnikov s protonsko terapijo v primerjavi s konvencionalnimi fotonskimi tehnikami, kot so IMRT, IGRT, SRS/Cyberknife itd.
Nizka stopnja akutne in pozne toksičnosti. Ker je treba dajati večje odmerke, so konvencionalne tehnike obsevanja povezane z relativno večjim bremenom stranskih učinkov. Pravzaprav se v določenih situacijah odmerek sevanja zmanjša, da bi omejili verjetnost stranskih učinkov. Vendar pa protonska terapija zagotavlja varno dajanje večjih odmerkov radioterapije z minimalno toksičnostjo.
Zmanjšano tveganje za nastanek drugega raka. Radioterapija v kombinaciji s kemoterapijo je pogosto povezana s povečanim tveganjem za nastanek sekundarnih rakov. Več študij je pokazalo, da ima protonska terapija bistveno manjšo verjetnost za nastanek drugih rakov. Ta lastnost je še posebej uporabna pri mlajših bolnikih.

Primerjava z IMRT/SRS/kibernetskim nožem