"Chordomat ovat harvinaisia, ja niitä esiintyy noin yhdellä miljoonalla yksilöllä vuosittain."

Yleiskatsaus

Mitkä ovat yleisimmät luusyövän tyypit?

Luukasvaimia on useita tyyppejä. Ne on nimetty sen luun tai kudoksen alueen mukaan, josta ne alkavat, ja niiden sisältämien solujen tyypin mukaan. Yleisimmät primaarisen luusyövän tyypit ovat:

osteosarkooman: Osteosarkooma tai osteogeeninen sarkooma on luusyövän päätyyppi. Osteosarkooma on eräänlainen syöpä, jossa kasvainsolut tuottavat epäkypsää luuta, joka tunnetaan nimellä osteoidi. Vaikka osteosarkooma on harvinainen, se on yleisin lapsuuden luusyöpä. Osteosarkooma vaikuttaa yleensä kehon pitkiin luihin lähellä kasvulevyjä, alueita, joihin muodostuu uutta kudosta nuoren ihmisen kasvaessa. Useimmat kasvaimet esiintyvät polven ympärillä joko reisi- tai sääriluussa. Osteosarkooma voi syntyä myös muista kehon osista jopa pehmytkudosten luiden ulkopuolella, erityisesti vanhemmilla potilailla. Useammin miehet kuin naiset saavat tämän syövän.
Chondrosarkooma: Kondrosarkooma on rustosolujen syöpä. Yli 40 % aikuisten luusyövistä on kondrosarkooma, joten se on yleisin luusyöpä aikuisilla. Diagnoosin keski-ikä on 51 vuotta, ja 70 % tapauksista on yli 40-vuotiailla potilailla. Kondrosarkooma diagnosoidaan yleensä varhaisessa vaiheessa ja se on usein heikkolaatuista. Monet kondrosarkooman kasvaimet ovat hyvänlaatuisia (ei syöpää). Kasvaimet voivat kehittyä missä tahansa kehon osassa, jossa on rustoa, erityisesti lantioon, jalkaan tai käsivarteen.
Ewingin sarkoma: Ewingin sarkooma on toiseksi yleisin luusyövän tyyppi lapsilla ja nuorilla ja kolmanneksi yleisin aikuisilla. Se aiheuttaa noin 8 % aikuisten luusyövistä. Ewingin sarkooma voi alkaa luista, kudoksista tai elimistä, erityisesti lantiosta, rintakehästä, jaloista tai käsistä.
Chordomas: Chordoma on harvinainen syöpäkasvain, joka voi esiintyä missä tahansa selkärangan keskiosissa kallon pohjasta häntäluuhun. Chordomas ovat hitaasti kasvavia kasvaimia, joissa on luu- ja pehmytkudoskomponentteja. Ne ovat tunnettuja uusiutuvan hoidon jälkeen, ja noin 20-30 prosentissa tapauksista syöpä leviää muille kehon alueille, kuten keuhkoihin tai luihin. Noin puolet kaikista chordomoista esiintyy selkärangan tyvessä (ristiluu), noin kolmasosa kallon tyvessä (niskakyhmyssä) ja loput selkärangan kaulan (niska), rintakehän (yläselkä) tai lannerangan (alaselkä) nikamissa. Kun chordoma kasvaa, se painostaa aivojen tai selkäytimen viereisiä alueita, mikä johtaa merkkeihin ja oireisiin. Chordoma missä tahansa selkärangan alueella voi aiheuttaa kipua, heikkoutta tai tunnottomuutta selässä, käsivarsissa tai jaloissa. Chordoomia esiintyy tyypillisesti 40–70-vuotiailla aikuisilla. Noin 5 prosenttia chordoomista diagnosoidaan lapsilla. Epäselvistä syistä urokset sairastuvat noin kaksi kertaa useammin kuin naiset.
Kuinka yleisiä Chordomas ovat?: Chordoomat ovat harvinaisia, ja niitä esiintyy noin yhdellä miljoonalla yksilöllä vuosittain. Chordoomat sisältävät alle 1 prosentin kasvaimista, jotka vaikuttavat aivoihin ja selkäytimeen.
Mitkä ovat Chordoman syyt?: Muutokset TBXT-geenissä on yhdistetty chordomaan. Muutamassa perheessä tunnistettu perinnöllinen TBXT-geenin kaksinkertaisuus liittyy lisääntyneeseen chordoman kehittymisriskiin. TBXT-geenin päällekkäisyydet ja lisääntyminen ilmentymisessä johtavat molemmat ylimääräisen brachyury-proteiinin tuotantoon. Kasvainsolujen ekspressoima brachyury voidaan helposti tunnistaa immunohistokemialla.
Toissijainen (tai metastaattinen) luusyöpä: Toissijainen (tai metastaattinen) luusyöpä on syöpä, joka leviää luuhun toisesta kehon osasta. Tämäntyyppinen luusyöpä on yleisempää kuin primaarinen luusyöpä.
Miten primaariset luusarkoomat luokitellaan?: Seuraava on WHO:n primaaristen luusarkoomien luokitus.
Miten luusarkoomat vaiheistetaan?: Kaikki luusarkoomat sijoitetaan seuraavan AJCC/TNM-vaiheistusjärjestelmän mukaisesti.

oireet

TAPAAMISEEN

Potilaat, joilla on luukasvain, kokevat usein yhden tai useamman seuraavista:

Kipu kasvaimen alueella kuvataan yleensä tylsäksi ja kipeäksi. Se voi pahentua yöllä ja lisääntyä aktiivisuuden myötä.
Kuume ja yöhikoilu
Monilla potilailla ei ole oireita, mutta sen sijaan he huomaavat kivuttoman massan.
Vaikka luukasvaimet eivät johdu traumasta, vamma voi joskus aiheuttaa kasvaimen alkavan satuttaa. Vammat voivat myös murtua tai murtua kasvaimen heikentämän luun. Tämä voi olla erittäin tuskallista.
Toisinaan kasvaimia voidaan havaita sattumalta, kun röntgenkuvaus otetaan muusta syystä, kuten nilkan nyrjähdys tai polvivamma.

Riskitekijät

TAPAAMISEEN

Useimmilla luukasvainpotilailla ei ole tunnettuja riskitekijöitä, mutta luusyövän riskitekijöitä on useita, mukaan lukien genetiikka. Ihmisillä, joilla on pitkäaikainen tulehdussairaus, kuten Pagetin tauti, on lisääntynyt riski.

Muita luusyövän kehittymisen riskitekijöitä ovat:

Alle 20-vuotiaana
Altistuminen säteilylle, kuten eri syövän hoitoon saaminen
Aiempi luuydinsiirron saaja
Lähisukulaisella on luusyöpä
Henkilöt, joilla on perinnöllinen retinoblastooma, eräänlainen silmäsyöpä, joka kehittyy yleisimmin lapsille.

Diagnoosi

TAPAAMISEEN

Erikoistuneissa keskuksissa, kuten APCC:ssä, lääkäri arvioi potilaat perusteellisesti, minkä jälkeen suoritetaan yksi tai useampi työkaluyhdistelmä, jota käytetään luukasvainten diagnosointiin:

Röntgen on usein ensimmäinen tutkimus. Joskus tilataan erityisiä näkymiä, jotta luukasvaimia voidaan visualisoida paremmin.
Biopsia voi olla joko neulabiopsia tai kirurginen biopsia. Monet näkökohdat on pidettävä mielessä, ennen kuin luukasvaimesta, erityisesti syöpäkasvaimista, tehdään biopsia. Monitieteinen kasvainlautakunta käsittelee parasta tapaa saada biopsia tarvittaessa APCC:ssä. Huonosti suunniteltu tai toteutettu luubiopsia voi vaarantaa jatkohoidot.
CT-skannauksia käytetään yleensä auttamaan alkuperäisen luusyövän diagnoosin muodostamisessa ja sen selvittämisessä, onko syöpä levinnyt muille kehon alueille. CT-skannauksia voidaan käyttää myös biopsian neulan ohjaamiseen.
Luuskannaus - Radionuklidiluun skannausta voidaan käyttää luusyövän diagnosoimiseen ja vaiheeseen. Tämä luusyövän havaitsemistyökalu voi paljastaa, onko primaarinen kasvain levinnyt muihin paikkoihin luussa ja kuinka paljon vahinkoa se on aiheuttanut. Luuskannauksessa pieni annos radioaktiivista ainetta ruiskutetaan verisuoniin, jossa se kulkee verenkierron läpi. Materiaali kerääntyy sitten luihin ja havaitsee skannerin ydinkuvauksen avulla. Tämä testi on erittäin herkkä ja saattaa löytää pieniä etäpesäkkeitä ennen kuin ne näkyvät tavallisessa röntgenkuvassa. Muut sairaudet, kuten niveltulehdus tai infektio, näyttävät kuitenkin samanlaisilta skannauksessa, joten vahvistava biopsia tarvitaan usein.
MRI voi auttaa hahmottamaan kasvaimen luussa ja voi myös auttaa määrittämään, ovatko syöpäsolut levinneet aivoihin tai selkäytimeen. Sitä käytetään myös hoitovasteen arvioimiseen, ja sitä käytetään seurannan aikana. MRI on luultavasti paras selkärangan kasvaimien tutkimus.
PET-CT-skannaus on luultavasti herkin syöpien tunnistamistyökalu. Se on tärkeä työkalu sekä taudin hoitoa edeltävän vaiheen määrittämisessä että hoidon jälkeisessä seurannassa.
Myös muita testejä, kuten veritutkimus, alkalinen fosfataasi, ESR, luuytimen sytologia tai biopsia, tehdään myös.
Patologia, mukaan lukien immunohistokemia, on ratkaisevan tärkeä jokaiselle luusarkoomapotilaalle.
Geneettiset ja molekyylitutkimukset, kuten EWS-FLI1-translokaatio Ewingin sarkoomien ja muiden sarkoomien osalta, ovat erittäin tärkeitä diagnoosin kannalta.

Hoito

MDT luukasvainten hoitoon

Sen lisäksi, että potilaalle annetaan tai valvotaan erikoislääkärin luusarkooman MDT:tä, potilaille tulisi osoittaa avaintyöntekijä. Lapsista, teini-ikäisistä ja nuorista aikuisista tulee myös keskustella asianomaisessa lasten tai TYA:n (nuorten aikuisten) MDT:ssä. Tämä edellyttää riittävää erikoishenkilöstöä iänmukaisen hoidon varmistamiseksi. Luusarkooman MDT tulee muodostaa asianmukaisesti, noudattaen asianomaisten erikoisalojen ydinjäsenyyden vaatimuksia ja täyttää vuosittain hoidettavien potilaiden lukumäärää koskevat vähimmäisvaatimukset. heidän tulee kerätä tietoja potilaista, kasvaimista, hoidosta ja tuloksista sovitulla tavalla.

Leikkaus luusarkoomaan ja raajojen pelastusleikkaus

Päätökset optimaalisesta kirurgisesta toimenpiteestä primaariselle kasvaimelle (eli raajan pelastaminen tai amputaatio) edellyttävät MDT-keskusteluja ottaen huomioon kasvaimen koon ja anatomisten rakenteiden osallistumisen, vasteen neoadjuvanttihoitoihin ja potilaan mieltymyksen. Potilaan ja kirurgin valinta voi vaikuttaa kirurgiseen rekonstruktioon, ja sen tulee seurata avointa keskustelua käytettävissä olevien vaihtoehtojen riskeistä ja hyödyistä sekä odotettavissa olevista toiminnallisista tuloksista.

Luusarkooman leikkaus etenee 3 vaiheessa.

Kasvaimen resektio riittävällä marginaalilla.
Kasvaimen poiston seurauksena syntyneen luuvaurion rekonstruktio.
Pehmytkudoksen rekonstruktio ja pehmytkudosten tasapainottaminen mahdollistaa varhaisen palautumisen.

Hoitoleikkauksen tavoitteena on leikata koko kasvain riittävällä marginaalilla. Jos mahdollista, luun vaurioituneen osan ja pehmytkudoksen laaja en-bloc-resektio tulee suorittaa. Läheiset leikkausreunat voidaan merkitä (MRI-inertillä) leikkauskentälle sijoitetuilla klipseillä. Luusarkoomissa leikkaukseen tulisi sisältyä kaikkien alkuperäiseen kemoterapiaa edeltävään kasvaimen tilavuuteen liittyvien anatomisten rakenteiden poistaminen, mikäli mahdollista. Näyte tulee suunnata niin, että patologi voi kuvata kirurgisten reunojen anatomisen sijainnin ja paksuuden.

Luun rekonstruktio kasvaimen poistamisen jälkeen voi olla biologista tai ei-biologista riippuen kasvaimen sijainnista ja potilaiden iästä. Ei-biologisiin rekonstruktioihin kuuluu tuumoriproteesin käyttö, joka mahdollistaa välittömän palautumisen leikkauksen jälkeen. Biologinen rekonstruktio sisältää allograft-luiden tai autograftin käytön, jolloin luu voidaan poistaa, steriloida kasvainsoluista antamalla yksittäinen osa suuren annoksen säteilyä ja istuttaa takaisin paikoilleen sopivilla implanteilla stabiloinnin jälkeen.

Systeeminen hoito (kemoterapia/kohdennettu hoito)

osteosarkooman

Osteogeeninen sarkooma on yksi yleisimmistä luukasvaimista ja niillä on suuri riski levitä keuhkoihin. Siten paikallisen hoidon, kuten resektion, ohella tarvitaan myös kemoterapiaa kaukaisten etäpesäkkeiden estämiseksi. Niitä pidetään kemoresistentteinä kasvaimina, ja yleensä käytetään yhdistelmäkemoterapiaa. Käytetään kahta pääasiallista hoito-ohjelmaa: metotreksaattiin perustuva suuriannoksinen hoito ja yhdistelmähoito ifosfamidin/sisplatiinin/doksorubisiinin kanssa. Kemoterapiasyklit annetaan yleensä ennen leikkausta neoadjuvanttikemoterapiana ja leikkauksen jälkeen adjuvanttikemoterapiana. Molemmat hoito-ohjelmat tarvitsevat tukevia lääkkeitä, kuten filgrastiimitukea, antiemeettisiä aineita sivuvaikutusten todennäköisyyden vähentämiseksi. Metastaattisen osteosarkooman tapauksessa ensimmäinen hoito sisältää kemoterapian ja uudelleenarvioinnin. Jos metastaattiset leesiot (keuhkot) ovat resekoitavissa uudelleen arvioinnissa, ne poistetaan ja kemoterapiaa jatketaan.

Ewingsin sarkooma

Kemoterapia on osa Ewingsin sarkooman standardihoitoa. Niitä nähdään yleensä nuorilla ja nuorilla aikuisilla. Täydellisen lavastustyön jälkeen heille annetaan induktiokemoterapiaa ja viedään sitten paikalliseen hoitoon. Paikallinen hoito on joko leikkaus (perifeeristen leesioiden tapauksessa) tai sädehoito (lantion leesiot) tai molemmat (rintakehän seinämän kasvaimet). Hoidon kokonaiskesto on pitkä: 9-12 kuukautta hoitoprotokollan mukaan. Yleensä nuoret potilaat sietävät hoitoa hyvin. Hoidon jälkeen on erittäin tärkeää olla pitkäaikaisessa seurannassa, jotta kaikki pitkäaikaiseen hoitoon liittyvät sivuvaikutukset voidaan hallita viipymättä. Ne ovat erittäin parantavia kasvaimia asianmukaisella hoidolla.

Muut luukasvaimet

Kondrosarkooman ja useimpien muiden hyvänlaatuisten luukasvainten hoito on edelleen pääasiassa kirurgista, vaikka kemoterapialla voi olla roolia erilaistuneissa ja mesenkymaalisissa alatyypeissä. Niitä pidetään yleensä kemoresistentteinä. Matala-asteisen kondrosarkooman tapauksessa havainnointi on myös vaihtoehto, elleivät ne ole oireellisia.

Tällä hetkellä kohdistetulla hoidolla luukasvainten hoidossa ei ole juurikaan merkitystä

Sädehoito luusarkoomaan

Sädehoitoa käytetään usein Ewing-sarkooman primaarisen kasvaimen lopullisessa hoidossa, mutta osteosarkooman ja kondrosarkooman suhteellinen radioresistenssi tarkoittaa, että sitä käytetään vain lopullisena hoitona, kun kirurgista vaihtoehtoa ei ole. Nämä kasvaimet vaativat tyypillisesti erittäin suuria säteilyannoksia (> 66 Gy) kestävän hallinnan saavuttamiseksi. Herkkien rakenteiden viereisyys, erityisesti kallon tyvessä, selkärangassa ja lantiossa, vaatii erittäin tarkkaa sädehoitoa, varsinkin kun täydellinen resektio ei näytä olevan mahdollista.

Sädehoitoa ei anneta rutiininomaisesti leikkauksen jälkeen, vaikka sitä voidaan käyttää valituissa korkean riskin tapauksissa tai tilanteissa, kuten Chordomas. Sädehoidolla on myös lievittävä rooli kaikissa kasvaintyypeissä.

Protonihoito luusarkoomaan

Protoneja tai hiili-ioneja, usein yhdessä fotonien kanssa, käytetään yhä useammin ei-leikkauksellisten primaaristen luusarkoomien hoitoon.

Erinomaisia tuloksia on raportoitu kallonpohjan kondrosarkoomien ja chordomien kohdalla, joissa protonisädehoidolla yhdistettynä leikkaukseen voidaan saavuttaa noin 70–90 % paikalliset kontrollit. Ei-leikkauskelpoisessa tai epätäydellisesti leikattavissa olevassa osteosarkoomassa viiden vuoden taudista vapaa eloonjääminen (DFS) oli 65 % ja 5 vuoden kokonaiseloonjääminen (OS) oli 67 %. Korkeat paikalliset kontrolliasteet on saavutettu myös sakraalisissa chordomoissa.

Protoniterapian edut luusarkoomaan

Suuremmat ohjausnopeudet protonihoidolla verrattuna IMRT/SRS/Cyberknifeen. National Cancer -tietokantatutkimus Yhdysvalloissa on osoittanut, että kontrolliasteet ovat dramaattisesti parempia, kun potilaita hoidetaan protonihoidolla, verrattuna tavanomaisiin fotonitekniikoihin, kuten IMRT, IGRT, SRS/Cyberknife jne.
Alhaiset akuutit ja myöhäiset toksisuudet. Koska on annettava suurempia annoksia, tavanomaisiin säteilytekniikoihin liittyy suhteellisen suurempi sivuvaikutustaakka. Itse asiassa tietyissä tilanteissa säteilyannosta pienennetään sivuvaikutusten todennäköisyyden rajoittamiseksi. Protonihoito varmistaa kuitenkin suurempien sädehoitoannosten turvallisen toimituksen minimaalisilla toksisilla vaikutuksilla.
Pienempi toisen syövän riski. Sädehoito yhdistettynä kemoterapiaan liittyy usein lisääntyneeseen sekundaaristen syöpien riskiin. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että protoniterapialla on merkittävästi pienempi todennäköisyys aiheuttaa toisia syöpiä. Tämä ominaisuus on erityisen hyödyllinen nuoremmille potilaille.

Vertailu IMRT/SRS/Cyber-veitseen