Kanker van Hersenen

In de afgelopen honderd jaar heeft de geneeskunde ongekende vooruitgang geboekt in de menselijke geschiedenis. Daardoor zijn we tegenwoordig gezonder en leven we langer dan ooit tevoren. Ziekten zoals de pokken, die miljoenen mensen het leven hebben gekost, zijn dankzij vaccinaties volledig uitgeroeid en de gevreesde tuberculose wordt nu succesvol behandeld met antibiotica. Gezonde voeding en een actieve levensstijl hebben bijgedragen aan een lagere morbiditeit en mortaliteit door diabetes , hartaanvallen en beroertes.

In deze zeer optimistische gezondheidszorgomgeving blijft er echter een uitzondering bestaan: een ziekte die zelfs nu nog een zeer sombere prognose heeft – primaire hersenkanker . Hersentumoren kunnen zowel kinderen als volwassenen treffen en er bestaan ​​verschillende typen. Tumoren van de hersenvliezen, ofwel de bekleding van de hersenen, zijn meestal goedaardig en kunnen tegenwoordig volledig operatief worden genezen. Tumoren bij kinderen kunnen kwaadaardig of goedaardig zijn, maar hebben over het algemeen een veel betere prognose dan kanker bij volwassenen. Bij volwassenen hebben tumoren die ontstaan ​​uit gliacellen (dit zijn cellen in de hersenen die de zenuwcellen ondersteunen en voeden), ook wel gliomen genoemd, over het algemeen een zeer slechte prognose. Gliomen worden ingedeeld op een schaal van 1 tot 4, afhankelijk van de mate van kwaadaardigheid. Glioblastoom (graad 4) komt het meest voor en heeft de slechtste prognose. Glioblastomen treffen 5 op de 100,000 mensen en hebben een sombere mediane overleving van 9-14 maanden met de best beschikbare behandeling.

Toch is niet alles verloren, en de inspanningen om een ​​geneesmiddel voor deze vreselijke ziekte te vinden zijn de afgelopen 10 jaar nog nooit zo groot geweest. Alle vormen van kanker worden veroorzaakt door de ongecontroleerde vermenigvuldiging van cellen die de mechanismen omzeilen die normaal gesproken de ongecontroleerde celgroei stoppen. Deze vermenigvuldiging wordt meestal in gang gezet door een mutatie (verandering) in de genetische code. De mutatie kan één gen aantasten (zoals bij bepaalde bloedkankers) of meerdere genen, zoals bij hersen- en darmkanker.

Pathologie blijft de basis van de kankerdiagnose, die plaatsvindt door het herkennen van kwaadaardige cellen op een preparaat gemaakt van een biopsiemateriaal . Patiënten met afwijkende bevindingen op een hersenscan ondergaan ofwel een biopsie, meestal geleid door een CT- of MRI- scan, ofwel een radicale excisie. Het tumorweefsel wordt vervolgens door een patholoog onderzocht voor de definitieve diagnose. Bij gliomen kunnen verschillende gradaties van de tumor naast elkaar bestaan, hoewel de uitkomst wordt bepaald door de hoogste graad van de tumor. Omdat het onmogelijk is om de locatie van een stukje weefsel dat de hoogste graad vertegenwoordigt op een CT- of MRI-scan te voorspellen, is het mogelijk dat het pathologische weefselmonster dat door een biopsie wordt verkregen, niet representatief is voor de tumor. In onervaren handen en bij bepaalde soorten tumoren kan het foutpercentage bij een biopsie oplopen tot wel 30%.

Vloeibare biopsie is een technologie die dergelijke fouten omzeilt. Hersentumoren scheiden nano- en microvesikels (ook wel exosomen genoemd, die door levende cellen worden afgegeven) af in de bloedbaan en het hersenvocht, evenals circulerend tumor-DNA (afgegeven in het bloed door dode cellen) en tumorcellen zelf. De isolatie en analyse van deze substraten in het bloed kan ons een nauwkeurig beeld geven van niet alleen de diagnose, maar ook helpen bij het identificeren van de kankerverwekkende mechanismen. Omdat de hoeveelheid vrijgekomen exosomen exponentieel toeneemt met de graad van de tumor, wordt een kleine, hooggradige laesie die een grotendeels laaggradige tumor verbergt en die bij een conventionele biopsie mogelijk over het hoofd wordt gezien, in vloeibare vorm zichtbaar. Vloeibare biopsie, door MIT verkozen tot een van de baanbrekende technologieën van 2015, bevindt zich nog in een beginstadium. Het gebruik van deze technologie bij de diagnose van hersentumoren werd echter een paar jaar geleden aangetoond door het laboratorium van Apollo Research and Innovations in Hyderabad in een onderzoek dat werd gepubliceerd.

Een van de andere beperkingen van pathologie is dat hoewel het ons een diagnose geeft, de architectuur van cellen weinig zegt over de mogelijke gemuteerde paden die kanker veroorzaken. Sommige van deze paden kunnen nu worden aangepakt met specifieke medicijnen die de verspreiding van ziekten stoppen. In een recente ontwikkeling heeft de WHO nu een internationale groep pathologen toevertrouwd om het puur pathologische graderingssysteem te herzien en een genomische component aan de diagnose toe te voegen die niet alleen de nauwkeurigheid van de diagnose verbetert, maar ook mogelijke behandelingen begeleidt. In de afgelopen 5 jaar zijn 5-6 genetische tumormarkers verplicht geworden voor de diagnose van gliomen. Tegenwoordig bestaat de technologie om gelijktijdig 30,000 verschillende genmutaties in tumormonsters te testen. Met de tijd en de toevoeging van meer genomische datapunten zullen de prognose en behandeling van dergelijke patiënten zeker verbeteren.

Radicale chirurgie verbetert de overlevingskansen bij hooggradige tumoren. Dergelijke chirurgie is echter alleen zinvol als er geen verlamming aan de tegenoverliggende zijde van het lichaam optreedt. Twee technologieën die een significant verschil hebben gemaakt in de uitkomst van radicale tumorchirurgie zijn 'wake' anesthesie en intraoperatieve MRI. Het grootste probleem voor de chirurg bij het verwijderen van een dergelijke laesie is het nauwkeurig bepalen van de 'rand' van de tumor, die er zelfs onder een moderne operatiemicroscoop uitziet als een normaal brein. Hoewel het afwijken van de rand verlamming veroorzaakt, leidt het niet verwijderen van de 'rand' tot een lagere overlevingskans. Wakkere anesthesie is een relatief nieuwe techniek waarbij de patiënt tijdens de operatie, met de tumor blootgelegd, volledig pijnvrij wakker wordt gemaakt. De patiënt is voldoende wakker om te praten, de ledematen te bewegen en de chirurg te vertellen of hij/zij de ledematen kan bewegen of iets abnormaals voelt tijdens de verwijdering van de tumor. De operatie kan bij het eerste teken van problemen worden gestopt, waardoor de morbiditeit aanzienlijk wordt verminderd. Intraoperatieve MRI helpt ook om de resterende tumorrand in realtime te identificeren. In combinatie met anesthesie bij een wakkere patiënt verbetert het de resultaten van radicale chirurgie aanzienlijk.

Hoewel radicale chirurgie of een biopsie (bij patiënten met inoperabele tumoren) de eerste stap in de behandeling is, is radiotherapie voor dergelijke patiënten noodzakelijk. Hoge doses straling, meestal toegediend via een externe bundel, beschadigen het DNA van de tumor, waardoor de tumorcellen afsterven tijdens de replicatie. Dit proces gaat door lang nadat de bestraling is voltooid. Straling beschadigt echter niet alleen de kankercellen, maar ook het omliggende gezonde weefsel. Er zijn nu nieuwe bestralingstechnieken ontwikkeld om deze bijwerkingen te verminderen. Stereotactische radiochirurgie maakt het mogelijk om honderden subklinische röntgenstralen op één punt in de tumor te focussen, waardoor de dosis die aan de tumor wordt toegediend wordt gemaximaliseerd, terwijl de blootstelling van het omliggende weefsel wordt geminimaliseerd. Dit beschermt het aangrenzende gezonde hersenweefsel tegen de schadelijke effecten van straling. Waar conventionele bestraling gebruikmaakt van elektronen, zorgt het gebruik van een protonenbundel nu voor een revolutie in de bestraling van hersentumoren in bepaalde situaties. Protonen, die grotere deeltjes zijn dan elektronen, dragen meer energie en kunnen nauwkeuriger in de tumor worden gefocust. Doordat de volledige energie van het proton direct op het tumorbed wordt afgegeven, heeft de straling geen effect buiten de tumor. Zo'n nauwkeurige targeting is niet mogelijk met conventionele radiotherapiesystemen . Het eerste protontherapiecentrum van Zuid-Azië is onlangs geopend in Chennai.

Het gebruik van chemotherapeutische middelen staat nog niet centraal in de behandeling van hersentumoren, maar dat kan de komende jaren veranderen. De chemogevoeligheid van subgroepen van gliomen met specifieke mutaties is al jaren bekend. Als gliomen bepaalde behandelbare mutaties blijken te bevatten, kunnen de resultaten van chemotherapie opmerkelijk zijn. Naarmate ons begrip van de biologie van de ziekte verbetert, zullen nieuwe doelwitten worden ontdekt. ​​Meer dan 200 klinische studies wereldwijd werven momenteel patiënten met gliomen om de verschillende kankerverwekkende mechanismen in gliomen te identificeren en te blokkeren. Nieuwere vormen van chemotherapie, zoals 'immuuncheckpointremmers', maken gebruik van het eigen immuunsysteem van het lichaam om kankercellen aan te vallen. De eerste dergelijke geneesmiddelen zijn inmiddels goedgekeurd door de FDA. Dit zal ongetwijfeld een belangrijke rol spelen in de toekomstige behandeling van hersentumoren.

Terwijl we de Wereld Hersentumor Dag vieren, moeten we optimistischer zijn dan ooit tevoren dat we nu dichter bij het genezen van deze ziekte zijn dan ooit. Verbeteringen in chirurgische en radiologische technieken hebben de overleving verbeterd van 3-4 maanden 30 jaar geleden tot bijna 14 maanden nu. Maar zelfs vandaag de dag dragen gliomen, die slechts 1% van alle kankers vormen, bij aan 3% van alle kankergerelateerde sterfgevallen, wat de nadruk legt op de vooruitgang die is geboekt in de behandeling van andere kankers. We hebben stappen gezet in het begrijpen van de biologie van deze gevreesde ziekte en het uit elkaar halen van subgroepen die reageren op therapie zal een belangrijk onderdeel van de strategie zijn. We hopen dat het niet te lang duurt voordat we deze laatste grens bereiken.