Бауыр денсаулығы бойынша пациенттерге арналған нұсқаулық: Майлы бауыр, гепатит, цирроз, бауыр трансплантациясы және бауыр рагы

Пациенттерді оқыту сериясы: Бауыр денсаулығының бес маңызды тақырыбы

1. Майлы бауыр ауруы: Үндістанның үнсіз эпидемиясы

Майлы бауыр ауруы дегеніміз не?

Алкогольсіз майлы бауыр ауруы, әдетте майлы бауыр деп аталады, бұл алкогольді аз немесе мүлдем ішпейтін адамдардың бауыр жасушаларында артық май жиналатын жағдай. Бұрын Батыс ауруы болып саналған бұл ауру қазір Үндістандағы ең көп таралған бауыр ауруларының біріне айналды, қала тұрғындарының шамамен үш ересек адамының біреуіне әсер етеді.

Apollo ауруханаларында біз бұл өзгерісті өз көзімізбен көріп отырмыз. Күнделікті медициналық тексеруден өтетін науқастарда ультрадыбыстық зерттеу кезінде бауырдың майлы дистрофиясы анықталады, дегенмен олардың көпшілігінде ешқандай симптомдар байқалмайды. Дәл осы жағдайды қауіпті етеді: ол жылдар бойы баяу өршіп, бауырдың айтарлықтай зақымдануы орын алғанға дейін көбінесе байқалмай қалуы мүмкін.

Неліктен үндістер әсіресе осал?

Үндістер ерекше биологиялық қауіп төндіреді. Біз жинақтауға бейімбіз висцеральды май, ішкі ағзалардың айналасында жиналатын май, батыс популяцияларымен салыстырғанда дене салмағы төмен. Бұл тіпті дене салмағының индексі қалыпты болып көрінетін адамның да бел шеңбері жоғары болса, бауыры майлы болуы мүмкін дегенді білдіреді.

Көбінесе тазартылған көмірсуларға, қантқа және өңделген тағамдарға бай үнділік диета мен аз қозғалатын өмір салты керемет дауыл тудырды. Бұған 2 типті қант диабеті мен метаболикалық синдромның өсу қарқынын қосыңыз, сонда біздің елімізде майлы бауырдың неліктен эпидемиялық деңгейге жеткені түсінікті болады.

Майлы бауырдың кезеңдері

Майлы бауыр – бұл жалғыз ауру емес. Бұл емделмесе, уақыт өте келе асқынуы мүмкін.

• Қарапайым стеатоз: Бауыр жасушаларында қабынусыз майдың жиналуы. Бұл кезең өмір салтын өзгерту арқылы негізінен қайтымды.
• NASH: Алкогольсіз стеатогепатит майдың жиналуын қабынумен және бауыр жасушаларының зақымдануымен бірге білдіреді. Бұл фиброзға дейін жасырын түрде дамитын қауіптірек кезең.
• Фиброз және цирроз: Бауыр тінінің тыртықтануы. Бұл кезеңде бауыр қызметі төмендей бастайды, бауыр жеткіліксіздігі мен бауыр қатерлі ісігінің қаупі айтарлықтай артады.

Диагноз: қандай тексерулер қажет?

Бауырдың ультрадыбыстық зерттеуі көбінесе алғашқы қадам болып табылады және орташа және ауыр дәрежедегі майлы бауырды анықтай алады. Дегенмен, ол майдың дәрежесін дәл анықтай алмайды немесе фиброзды бағалай алмайды.

Apollo ауруханаларында біз пайдаланамыз FibroScan, бауырдың қаттылығы мен май құрамын дәл өлшейтін инвазивті емес және ауыртпалықсыз тест. Бұл көп жағдайда биопсиясыз қауіпті стратификациялауға көмектеседі. Бауыр функциясын тексеру, аш қарынға инсулин деңгейі, липидтік профиль және HbA1c сияқты қан анализі толық метаболикалық көріністі құруда бірдей маңызды.

Емдеу және қалпына келу жолы

Жақсы жаңалық - майлы бауыр - өмір салтын мақсатты түрде өзгерту арқылы айтарлықтай қалпына келтіруге болатын бірнеше бауыр ауруларының бірі. Дене салмағының тек 7-10%-ын жоғалту бауыр майы мен қабынуын айтарлықтай азайтатыны дәлелденген.

Тазартылған қант мөлшері аз және көкөністерге, дәнді дақылдарға және пайдалы майларға бай диета аптасына 150 минут орташа жаттығумен бірге емдеудің негізін құрайды. NASH және айқын фиброзбен ауыратын науқастар үшін жаңа фармакологиялық терапияны да қарастыруға болады. Аурудың дамуын бақылау және асқынулардың алдын алу үшін гепатологпен үнемі бақылауда болу өте маңызды.

Майлы бауырды ерте анықтау - бұл қалпына келтіруге болатын ауру. Майлы бауырды елемеу - бұл бауырыңызға жасырын түрде зиян келтіруі мүмкін ауру. Apollo ауруханаларында біздің гепатология тобымыз оны ерте анықтауға және пациенттердің денсаулығын қалпына келтіруге бағытталған.

2. Бауыр трансплантациясы: қашан қажет және не күту керек?

Доктор Патик Парих | Apollo ауруханаларының гепатолог және бауыр трансплантациясы бойынша кеңесші дәрігері

Екінші өмір сыйы

Бауыр трансплантациясы - медицинаның ең таңғажайып жетістіктерінің бірі. Бұл істен шыққан бауырды сау бауырмен алмастыруға мүмкіндік беретін хирургиялық процедура, әйтпесе емдеудің басқа нұсқалары болмайтын науқастардың өмірін қалпына келтіреді.

Apollo ауруханаларында біздің бауыр трансплантациясы бағдарламасы әлемдік деңгейдегі хирургиялық тәжірибені, озық қарқынды терапияны және әлемдегі ең үздік орталықтарға сәйкес келетін нәтижелерге қол жеткізу үшін пациенттерге жанашырлықпен қолдау көрсетуді біріктіреді. Дегенмен, көптеген пациенттер мен олардың отбасылары үшін бауыр трансплантациясы идеясы қиын болып көрінуі мүмкін. Операция, донор табу, қалпына келу және трансплантациядан кейінгі өмір туралы алаңдаушылық туындауы мүмкін. Біздің мақсатымыз - бұл сапардың құпиясын ашу, себебі хабардар пациент - бұл күш-қуатқа ие пациент.

Бауыр трансплантациясы қашан қажет?

Бауыр тіршілікті қамтамасыз ете алмайтындай дәрежеде қызметін жоғалтқан кезде бауыр трансплантациясы ұсынылады. Ең көп таралған көрсеткіштерге мыналар жатады:

• Бауыр циррозының соңғы сатысы: Бұл вирустық гепатит, алкогольдік бауыр ауруы, майлы бауыр ауруы немесе басқа себептерге байланысты болуы мүмкін.
• Жедел бауыр жеткіліксіздігі: Дәрілік уыттылықтан, вирустық инфекциялардан немесе аутоиммунды гепатиттен туындауы мүмкін бауыр функциясының кенеттен және ауыр жоғалуы.
• Бауыр жасушалық карциномасы: Трансплантация критерийлеріне сәйкес келетін және бауырдан тыс таралмаған бауыр обыры.
• Бауырдың метаболикалық аурулары: Вилсон ауруы, бастапқы гипероксалурия немесе белгілі бір жинақталу бұзылыстары сияқты тұқым қуалайтын жағдайлар.

Бауыр ауруының ауырлығы келесі әдіспен өлшенеді: MELD ұпайы, бұл бауыр ауруының соңғы сатысындағы модельді білдіреді. MELD ұпайының жоғары болуы аурудың ауырлығын және трансплантацияның шұғылдығын көрсетеді.

Тірі донор мен қайтыс болған донордың трансплантациясы

Үндістанда бауыр трансплантациясының көпшілігі тірі донордың, әдетте бауырының бір бөлігін беретін жақын туысының көмегімен жасалады. Бұл мүмкін, себебі бауырдың қалпына келу қабілеті ерекше. Донордың қалған бауыры да, реципиенттің жаңа трансплантаты да бірнеше апта ішінде қалыпты өлшемге дейін өседі.

Apollo ауруханаларында біздің тірі донорларды бағалау бағдарламамыз мұқият және қатаң. Біз әрбір донордың толық хабардар болуын, медициналық тұрғыдан сау болуын және еркін келісім беруін қамтамасыз етеміз. Донорлардың қауіпсіздігі біздің басты басымдығымыз болып қала береді.

Трансплантация сапары қалай өтеді?

Бұл процесс трансплантацияға үміткерлікті растау, хирургиялық тәуекелді бағалау және оның медициналық жағдайын оңтайландыру үшін реципиентті кешенді бағалаудан басталады. Сонымен қатар, донор қан тобының үйлесімділігін, бауыр көлемін өлшеуді және тамыр анатомиясын бағалауды қоса алғанда, егжей-тегжейлі бағалаудан өтеді.

Операцияның өзі әдетте реципиент үшін 10-14 сағатқа, ал донор үшін 6-8 сағатқа созылады, оны бір уақытта жұмыс істейтін арнайы хирургиялық топтар орындайды. Мамандандырылған бауыр трансплантациясы бойынша жансақтау бөлімінде операциядан кейінгі күтім алғашқы аптада қарқынды болады, содан кейін екі-үш апта бойы мұқият бақыланатын ауруханада болу керек.

Трансплантациядан кейінгі өмір

Бауыр трансплантациясын сәтті жасағаннан кейінгі өмір шынымен де түбегейлі өзгереді. Пациенттердің басым көпшілігі қалыпты, өнімді өмірге оралады. Иммуносупрессивті дәрі-дәрмектер қабылданбаудың алдын алу үшін өмір бойы қажет, бірақ бұл дәрі-дәрмектер әдетте жақсы көтерімді және үнемі бақылаумен мұқият басқарылады.

Көптеген пациенттер үш айдан алты айға дейін жұмысқа орала алады. Бауыр трансплантациясы бір тараудың соңы емес; бұл жаңа тараудың бастамасы. Біздің команда әрбір пациентпен бірге сол жолмен жүреді, тізімге енгізілген күннен бастап жылдар бойы бақылауда болады.

3. Үндістандағы В және С гепатиттері: Біз шешуіміз керек жасырын ауыртпалық

Доктор Патик Парих | Apollo ауруханаларының гепатолог және бауыр трансплантациясы бойынша кеңесші дәрігері

Қоғамдық денсаулық сақтау дағдарысы айқын көрініп тұр

Үндістан вирустық гепатиттің айтарлықтай үлкен ауыртпалығын көтереді. В гепатиті шамамен 40 миллион үндіске әсер етеді, бұл біздің елімізді әлемдегі вирустың ең ірі резервуарларының біріне айналдырады. С гепатиті тағы 6-12 миллион адамға әсер етеді. Бұл екі вирус бірге клиникаларда күн сайын кездесетін цирроз бен бауыр обырының үлкен үлесіне жауапты.

Бұл дағдарысты ерекше ауырлататын нәрсе - В гепатиті де, С гепатиті де көбінесе алдын алуға болады, ал С гепатиті қазір толығымен емделеді. Дегенмен, миллиондаған үндістер әлі күнге дейін диагноз қойылмаған, вирус ондаған жылдар бойы бауырына жасырын түрде зиян келтіруі мүмкін екенін білмейді.

В гепатиті: бақылауға болатын өмірлік серік

В гепатиті В гепатитінің вирусынан туындайды, ол қан арқылы, жыныстық қатынас арқылы немесе жұқтырған анадан жаңа туған нәрестеге туылған кезде беріледі. В гепатитін жұқтырған ересектердің көпшілігі инфекциядан өздігінен өтеді. Дегенмен, инфекция Үндістанда жиі кездесетін нәрестелік немесе балалық шақта пайда болған кезде, ол көбінесе созылмалы болып кетеді.

Созылмалы В гепатиті әрқашан симптомдарды тудырмайды. Көптеген пациенттер жылдар бойы өздерін жақсы сезінеді, ал вирус бауырды үнсіз қабынуға ұшыратады. Уақыт өте келе бұл циррозға, бауыр жеткіліксіздігіне және т.б. әкелуі мүмкін. гепатоцеллюлярлы карцинома, бауырдың ең көп таралған және агрессивті қатерлі ісіктерінің бірі.

Жақсы жаңалық - В гепатитін ішуге арналған вирусқа қарсы дәрі-дәрмектермен тиімді түрде басуға болады. Бұл әдетте күніне бір рет қабылданатын таблеткалар, олар вирустық жүктемені анықталмайтын деңгейге дейін төмендетеді және цирроз бен қатерлі ісік қаупін күрт төмендетеді. Вакцинация жаңа инфекциялардың алдын алады, ал Үндістанның әмбебап вакцинация бағдарламасы үлкен жетістіктерге жетті, дегенмен вакцинацияланбаған ересектердің үлкен саны әлі де бар.

С гепатиті: қазір емдей алатын ауру

С гепатиті қазіргі заманғы медицинадағы ең үлкен табыстардың бірі болып табылады. Он жыл бұрынға дейін емдеу бірнеше ай бойы ауырсынатын инъекцияларды, шектеулі табысты және елеулі жанама әсерлерді қамтыды. Бүгінгі таңда тікелей әсер ететін вирусқа қарсы дәрі-дәрмектер С гепатитімен ауыратын науқастардың 97%-дан астамын күніне бір рет қабылданатын таблеткалардың небәрі 8-12 аптасымен және минималды жанама әсерлермен емдей алады.

С гепатиті негізінен қан арқылы жұғады. Тарихи тұрғыдан алғанда, бұл тексерілмеген қан құю, инелерді ортақ пайдалану және қауіпсіз емес медициналық тәжірибелер арқылы болған. В гепатитінен айырмашылығы, С гепатитіне қарсы вакцина жоқ, сондықтан диагноз қою мен емдеуді жоюдың жалғыз жолы етеді.

Кімге тест тапсыру керек?

Қауіп тобындағы адамдарға В және С гепатитіне скрининг жүргізу ұсынылады.

• В гепатиті бар анадан туған кез келген адам
• Күнделікті скрининг енгізілгенге дейін қан құйылған адамдар
• Қанмен байланыста болу ықтималдығы бар медицина қызметкерлері
• Бауыр ферменттері жоғары адамдар, әдеттегі қан анализінде
• Бауыр ауруы немесе бауыр қатерлі ісігімен ауыратын отбасы тарихы бар кез келген адам

Apollo ауруханаларындағы біздің тәсіліміз

Apollo ауруханаларындағы біздің гепатология тобымыз сезімтал молекулалық тесттерді қолдана отырып дәл диагноз қоюдан бастап, бауыр зақымдануы бар науқастарды жеке емдеуді жоспарлауға, бақылауға және ұзақ мерзімді бақылауға дейін вирустық гепатитке кешенді көмек көрсетеді. Біз сондай-ақ қолжетімді және қолжетімді бағамен жасалған арнайы С гепатитін емдеу бағдарламаларын іске қосамыз.

В немесе С гепатитімен ауыратыныңызды анықтау үшін бір рет қан анализін тапсыру жеткілікті. Егер сізде ол болса, емдеу немесе тиімді бақылау қолжетімді. Күтпеңіз.

4. Бауыр циррозы: түсіну, басқару және жақсы өмір сүру

Доктор Патик Парих | Apollo ауруханаларының гепатолог және бауыр трансплантациясы бойынша кеңесші дәрігері

Цирроз дегеніміз не?

Цирроз - бауырдың ұзақ мерзімді зақымдануының соңғы кең таралған жолы. Бауыр вирустық гепатит, алкоголь, майлы бауыр ауруы немесе басқа себептермен бірнеше рет зақымдалған кезде, ол тыртық тінін қалыптастыру арқылы өзін-өзі қалпына келтіруге тырысады. Жылдар өте келе бұл тыртық тіндері біртіндеп қалыпты бауыр жасушаларын алмастырады, бауырдың құрылымын бұрмалайды және оның қызметін бұзады. Бұл қайтымсыз тыртықты біз цирроз деп атаймыз.

Үндістанда цирроз көпшілік ойлағаннан әлдеқайда жиі кездеседі. Пациенттердің айтарлықтай бөлігі клиникаларға тек асқынулар пайда болған кезде ғана келеді. Сондықтан ерте анықтау, уақтылы емдеу және өмір салтын өзгерту туралы қоғамның хабардарлығы өте маңызды.

Үндістандағы цирроздың себептері

Аполло ауруханаларында цирроздың ең көп таралған себептері:

• Созылмалы В гепатиті: Үндістандағы цирроздың негізгі себептерінің бірі.
• Бауырдың алкогольдік ауруы: Әсіресе, жас ер адамдар арасында өсіп келе жатқан ауыртпалық.
• Алкогольсіз стеатогепатит: Семіздік пен қант диабеті эпидемиясына байланысты тез өсуде.
• Созылмалы С гепатиті: Бауырдың ұзақ мерзімді зақымдануының емделетін себебі.
• Аутоиммунды гепатит және басқа да сирек кездесетін себептер: Бұл аурулар арнайы диагностика мен емдеуді қажет етеді.

Симптомдарды тану

Бауыр циррозының ерте сатысы көбінесе симптомсыз өтеді және ультрадыбыстық немесе қан анализі кезінде кездейсоқ анықталуы мүмкін. Ауру дамыған сайын науқастар шаршауды, тәбеттің төмендеуін және байқаусызда салмақ жоғалтуды байқауы мүмкін.

Цирроз декомпенсацияланған кезде, яғни бауыр өзінің негізгі функцияларын сақтай алмайтын жағдайда, күрделі асқынулар пайда болуы мүмкін.

• Асцит: Іш қуысында сұйықтықтың жиналуы іштің кебуіне және ыңғайсыздыққа әкеледі.
• Варикозды қан кету: Өңештегі немесе асқазандағы кеңейтілген қан тамырлары жарылып, өмірге қауіп төндіретін қан кетуге әкелуі мүмкін.
• Бауыр энцефалопатиясы: Қандағы токсиндердің жиналуы мидың жұмысына әсер етуі мүмкін, бұл сананың шатасуына және сананың өзгеруіне әкелуі мүмкін.
• Сарғаю: Билирубиннің бөлінуінің бұзылуына байланысты тері мен көздің сарғаюы.

MELD ұпайы және мониторингі

MELD ұпайы немесе бауыр ауруының соңғы сатысындағы модель ұпайы - бауыр ауруының ауырлығын көрсететін сан. Apollo ауруханаларында біз бұл ұпайды клиникалық бағалаумен бірге емдеу туралы шешімдер қабылдау үшін, соның ішінде бауыр трансплантациясын қашан қарастыру керектігін анықтау үшін пайдаланамыз.

Бауыр функциясын тексеру, эндоскопия, ультрадыбыстық зерттеу және ісік маркерлерін үнемі бақылау асқынуларды өмірге қауіп төндірмес бұрын анықтауға және басқаруға мүмкіндік береді.

Басқару және емдеу

Цирроздың өзі анықталғаннан кейін қалпына келмейтін болса да, оның өршуін көбінесе тоқтатуға және асқынуларды тиімді басқаруға болады. Негізгі себепті емдеу - ең маңызды араласу. Бұған В гепатитін басу, С гепатитін емдеу немесе алкогольден толық бас тарту кіруі мүмкін.

Асқынуларды басқару үшін қолданылатын құралдардың қатарында натрий мөлшері аз диета, асцитке арналған диуретиктер және варикозды тамырларға эндоскопиялық жолақ байлау бар. Асқынған циррозбен және бауыр функциясының нашарлауымен ауыратын науқастар үшін бауыр трансплантациясы тыртықталған бауырды сау бауырмен алмастыру және өмір сүру сапасын қалпына келтіру арқылы жалғыз түпкілікті емдеуді ұсынады.

Циррозбен өмір сүру үшін пациент, отбасы және жағдайды жақсы түсінетін гепатолог арасындағы серіктестік қажет. Apollo Hospitals ауруханаларында бұл серіктестік күтімнің негізінде жатыр.

5. Бауыр обыры: Гепатоцеллюлярлық карциноманы ерте анықтау өмірді сақтайды

Доктор Патик Парих | Apollo ауруханаларының гепатолог және бауыр трансплантациясы бойынша кеңесші дәрігері

Гепатоцеллюлярлық карциноманың қиындығы

Гепатоцеллюлярлық карцинома немесе ГКК – бауыр жасушаларынан пайда болатын қатерлі ісік. Ол созылмалы бауыр циррозының, В гепатитінің инфекциясының және NASH-пен байланысты бауыр ауруының ең ауыр асқынуларының бірі болып табылады.

ГКК-ны ерекше қиындататын нәрсе, ол көбінесе ауру бауырда жасырын түрде дамиды. Симптомдар пайда болған кезде ісік көбінесе емдеу мүмкіндіктері шектеулі дамыған сатыға жетеді. Сондықтан құрылымдық бақылау арқылы ерте анықтау тек ұсынылып қана қоймай, өмірді сақтап қалады.

Әлемде бауыр обыры қатерлі ісіктен болатын өлімнің негізгі себептерінің бірі болып табылады. Үндістанда ол бауыр ауруы бар науқастарға көбірек әсер етеді.

Кім тәуекелге ұшырайды?

Бауыр ауруы бар әрбір науқаста ГЦК қаупі бірдей бола бермейді. Ең жоғары қауіп топтарына мыналар жатады:

• Кез келген себепті циррозбен ауыратын науқастар, бұл ең маңызды қауіп факторы болып табылады
• Созылмалы В гепатиті инфекциясы бар науқастар, тіпті циррозсыз да, әсіресе отбасылық ГЦК тарихы болса
• С гепатитімен байланысты циррозбен ауыратын науқастар
• Алкогольдік цирроз немесе NASH циррозы бар науқастар
• 40 жастан асқан, вирустық жүктемесі жоғары созылмалы В гепатиті бар ер адамдар

Бақылау бағдарламасы

Apollo ауруханаларында барлық жоғары қауіпті пациенттер құрылымдалған HCC бақылау бағдарламасына тіркеледі. Бұл бауырдың ультрадыбыстық зерттеуін және алты ай сайын сарысудағы AFP немесе альфа-фетопротеин қан анализін қамтиды.

Үнемі жүргізілген кезде бақылау ісіктерді ерте, емделетін сатыларда анықтап, ұзақ мерзімді өмір сүруді жақсарта алады. Ультрадыбыстық зерттеу нәтижелері күдікті болған кезде, бауырдың арнайы хаттамаларын қолдана отырып, контрастты күшейтілген КТ немесе МРТ жасалады. HCC көп жағдайда биопсиясыз диагноз қоюға мүмкіндік беретін тән бейнелеу қолтаңбасына ие.

Емдеу нұсқалары: емдіктен паллиативтіге дейін

ГКК емдеу ісіктің сатысына, бауырдың негізгі функциясына және пациенттің жалпы денсаулығына байланысты. Apollo Hospitals ауруханасында гепатологтардан, бауыр хирургтарынан, интервенциялық радиологтардан және онкологтардан тұратын көп салалы ісік кеңесі жеке емдеу жоспарларын жасау үшін үнемі кездесіп тұрады.

Емдеу нұсқаларына мыналар кіреді:

• Хирургиялық резекция: Бауыр қызметі жақсы сақталған және ісік орналасқан жері анықталған кезде ісікті алып тастау.
• Бауыр трансплантациясы: Милан немесе UCSF критерийлері сияқты қабылданған критерийлер шеңберіндегі кішкентай HCC үшін қатерлі ісіктің емін де, негізгі циррозды емдеуді де ұсынатын тамаша емдеу әдісі.
• Радиожиілікті абляция немесе микротолқынды абляция: Ісікті жылумен жоятын және ұсақ зақымдануларға жарамды минималды инвазивті әдістер.

Аурудың орта сатысы үшін, TACE, немесе Транс-артериялық химиоэмболизация ісікке тікелей химиотерапияны жеткізеді, сонымен қатар оның қанмен қамтамасыз етілуін тоқтатады, бұл ісікті тиімді бақылауды қамтамасыз етеді. Қазіргі уақытта дамыған ГКК жүйелік терапиямен, соның ішінде нысаналы агенттермен және иммунотерапиямен емделеді, бұл соңғы жылдары өмір сүруді айтарлықтай жақсартты.

Алдын алу: Ең жақсы стратегия

ГКК-ға қарсы ең тиімді стратегия - алдын алу. В гепатитіне қарсы вакцинация, созылмалы вирустық гепатитті емдеу, алкогольді тұтынуды азайту және метаболикалық қауіп факторларын басқару цирроздың және соның салдарынан бауыр обырының даму ықтималдығын төмендетеді.

Қауіп тобындағы науқастар үшін үнемі бақылау өте маңызды. Бауыр обыры ерте анықталған кезде өлім жазасы емес. Apollo ауруханаларында біздің міндетіміз - мұқият бақылау, жедел диагностика және озық емдеу арқылы оны ерте анықтау.