膝关节置换手术 - 类型、费用、适应症、准备、风险和恢复

什么是膝关节置换手术？

膝关节置换手术，又称膝关节成形术，是一种用人工植入物替换受损或磨损的膝关节的医疗程序。该手术通常推荐用于因骨关节炎、类风湿性关节炎或创伤性损伤等疾病导致严重膝关节疼痛和行动不便的患者。

膝关节置换术的目标是缓解疼痛、改善关节功能并提高生活质量。手术过程中，外科医生会切除膝关节受损的表面，并用金属和塑料部件替换，以恢复膝关节的自然运动。根据关节损伤程度，手术可以是部分或全部的。

当药物、注射、物理治疗或生活方式改变等非手术治疗无法缓解症状时，人们会考虑进行膝关节置换手术。这是一种非常有效的解决方案，已帮助数百万人重获行动能力，过上更积极的生活。

为什么要做膝关节置换手术？

膝关节置换手术旨在缓解慢性膝关节疼痛，改善关节功能，并恢复日常活动能力，例如行走、爬楼梯或从椅子上起身。当膝关节损伤严重，且对非手术治疗（例如药物治疗、类固醇注射、物理治疗或生活方式改变）不再有反应时，通常建议进行膝关节置换手术。

这项手术不仅能减轻疼痛，还能恢复独立性、活动能力和整体生活质量。对许多患者来说，它让他们有机会重拾那些因关节问题而变得难以进行的爱好、工作或家庭活动。

需要进行膝关节置换手术的常见疾病

有几种潜在疾病可能会损害膝关节，导致需要进行手术：

• 骨关节炎：
  骨性关节炎 是膝关节置换术最常见的原因。骨关节炎是一种退行性关节疾病，其保护性软骨会随着时间的推移而磨损。随着软骨的侵蚀，骨骼开始相互摩擦，导致疼痛、肿胀、僵硬和活动能力下降。骨关节炎在老年人中最为常见，但也可能因肥胖或关节创伤而影响年轻人。
• 类风湿关节炎：
   一种自身免疫性疾病，免疫系统错误地攻击膝关节滑膜。由此产生的慢性炎症会破坏软骨和骨骼，导致疼痛、畸形和关节不稳定。如果药物无法控制症状，可能需要手术来恢复功能。
• 创伤后关节炎：
   这种情况通常发生在严重的膝关节损伤后，例如骨折、韧带撕裂或半月板损伤。这些损伤会改变关节力学，导致软骨早期磨损，从而引发慢性疼痛和僵硬。
• 膝关节畸形：
   条件如 弓腿 膝内翻畸形或膝外翻畸形会给膝关节带来异常压力，加速关节损伤。膝关节置换术可以纠正关节错位并缓解相关症状。
• 剧烈且持续的疼痛：
   持续的疼痛，尤其是在休息或睡觉时持续存在的疼痛，是需要手术的强烈指征——尤其是当它影响到您长时间执行行走或站立等简单任务的能力时。
• 关节活动能力或功能丧失：
   如果您的膝盖变得僵硬、无力或不稳定，以致于限制活动或需要助行器，膝关节置换术可以恢复稳定性并提高您独立进行日常活动的能力。
• 生活质量下降：
   许多人在膝盖问题影响个人生活和社交生活时会寻求手术——无论是与孙辈玩耍、园艺、工作还是旅行。当关节问题限制了您的生活方式和健康时，手术或许是一个改变人生的选择。
   

什么时候推荐膝关节置换手术？ 

在以下情况下，医生通常会建议进行膝关节置换手术：

• 您有严重的膝盖疼痛，限制了日常活动，例如行走、爬楼梯，甚至起床。
• 您会出现持续肿胀或僵硬的症状，且保守治疗无法改善。
• 您的膝盖有明显的变形或错位，影响您的行走或站立。
• 非手术治疗——包括物理治疗、药物治疗、类固醇注射或减肥——都无法提供持久的缓解。
• 慢性疼痛或行动不便会影响您的睡眠或精神健康。

及时的手术干预可以帮助防止关节进一步恶化，并显著改善您的活动能力和生活质量。
 

什么情况下不建议进行膝关节置换手术？

虽然膝关节置换术对许多患者来说安全有效，但某些情况可能使手术不合适或风险更高。禁忌症包括：

• 活动性感染：
  任何身体感染，尤其是膝关节周围的感染，都必须在考虑手术前得到彻底治疗。在感染区域植入假体可能会导致严重的并发症。
   
• 未受控制的慢性疾病：
  糖尿病控制不佳、晚期心脏病或严重的肺部疾病会增加手术和康复风险。
   
• 病态肥胖：
  过重的体重会给膝关节和假体带来额外的压力，增加植入物失败、伤口愈合延迟或感染的风险。
   
• 严重的周围血管疾病：
  腿部血液循环不良会影响伤口愈合并增加手术后并发症的风险。
   
• 神经系统疾病：
  条件如 帕金森氏病, 行程 或 多发性硬化症 会影响协调性、肌肉控制或康复结果，从而降低手术的效果。
   
• 对植入材料过敏：
  罕见的是，患者可能对假体部件中使用的镍、钴或铬等材料过敏。 过敏测试 对于疑似病例，可能会在手术前进行建议。
   
• 无法遵守康复规定：
  成功的康复需要物理治疗和积极的参与。认知问题、缺乏动力或无法遵循指示的患者可能无法达到预期的效果。
   
• 寿命有限或患有绝症：
  如果整体健康状况较差且手术的益处不太可能超过风险，则膝关节置换术可能不合适。
   

膝关节置换手术的类型

膝关节置换手术并非一刀切。根据关节损伤程度、患者年龄、活动水平和整体健康状况，有不同类型的膝关节置换手术可供选择。每种手术都旨在恢复膝关节功能、缓解疼痛，同时尽可能多地保留健康组织。

1.全膝关节置换术（TKR）

这是最常见且应用最广泛的膝关节置换手术。在全膝关节置换术中，外科医生会切除整个受损的膝关节，并用由金属和耐用塑料制成的人工关节部件进行替换。这种手术通常推荐用于以下情况： 关节炎 或损伤严重损伤了整个膝关节，造成严重的疼痛和活动问题。

• 适用于重症患者 骨性关节炎 or 类风湿关节炎。
• 改善整体膝盖的排列和稳定性。
• 通常提供持久的缓解和改善的功能。

2.部分膝关节置换术（PKR）

这种手术也称为单髁膝关节置换术，仅针对受损的膝关节部位。它并非置换整个关节，而是仅对受影响的部位——内侧（内）、外侧（外）或膝盖骨（髌股）——进行植入物置换。该手术可保留健康的骨骼、软骨和韧带，使膝关节活动更加自然。

• 最适合早期患者 关节炎 仅限于一个隔间。
• 与全膝关节置换术相比，切口更小、恢复更快、疼痛更少。
• 不适合关节损伤广泛的患者。

3. 双侧膝关节置换术

此选项包括在同一手术中更换双膝（同时双侧置换）或分两次手术（间隔数周或数月）进行双膝置换（分期双侧置换）。通常，严重 关节炎 影响双膝并希望缩短整体恢复时间的人。

• 可以快速改善双膝的活动能力。
• 需要更密集的康复计划。
• 手术风险略高，因此彻底的术前评估至关重要。

4. 膝关节置换术

有时，最初的膝关节置换植入物可能会在手术多年后出现磨损、松动或感染。在这种情况下，需要进行膝关节翻修置换术，移除旧假体并更换新的假体。由于疤痕组织、骨质流失以及需要专门的植入物，这项手术更加复杂。

• 通常需要在原始更换后 15 至 20 年。
• 与初次膝关节置换术相比，手术和恢复时间更长。
• 成功取决于骨骼质量和整体健康状况。

5. 快速日托全膝关节置换术

快速日托全膝关节置换术 是一种注重加速康复的现代治疗方法。患者在手术后数小时内即可开始行走，通常在24至48小时内出院。该方法涉及先进的疼痛管理、微创技术和早期活动。

• 非常适合在家中获得支持的身体健康患者。
• 减少住院时间和费用高达 30%。
• 由增强的恢复协议和远程康复支持。

6. 微创股下肌全膝关节置换术

在 微创 Subvastus 全膝关节置换术 肌肉保留技术是指外科医生从股四头肌（股下肌）下方进入膝关节，避免切断股四头肌。这可以减少术后疼痛，加快功能恢复。

• 适合寻求更快恢复正常活动的患者。
• 切口更短，软组织创伤更少。
• 需要专业知识和仔细的患者选择。

7. 陶瓷全膝关节置换术（陶瓷 TKR）

In 陶瓷全膝关节置换术陶瓷组件取代了传统的金属植入物。陶瓷具有生物相容性，不易引起过敏反应或金属敏感。

• 对金属过敏患者有益。
• 具有出色的耐磨性和耐用性。
• 可能比传统植入物稍微贵一点。

如何准备膝关节置换手术

膝关节置换手术前的充分准备，对手术效果和康复速度至关重要。以下是一份全面的指南，可帮助您做好准备：

1. 医学评估和检查

您的外科医生和医疗团队将进行全面的医疗评估，以确保您适合接受手术。这通常包括：

• 验血检查 贫血、感染和整体健康状况。
• 心电图（ECG） 评估心脏健康状况。
• 胸部X光片 检查肺部状况。
• 膝关节X光检查 or MRI 评估关节损伤的程度。
• 回顾您的病史，包括糖尿病或高血压等慢性疾病。

在安排手术之前，将对任何潜在疾病进行管理，以减少并发症。

2. 药物审查

请告知您的外科医生您定期服用的所有处方药、非处方药、维生素和草药补充剂。某些药物，尤其是血液稀释剂（例如阿司匹林、华法林）和一些抗炎药，可能需要在手术前几天停用，以降低出血风险。请务必仔细遵照医嘱。

3. 术前锻炼

手术前增强肌肉力量有助于肌肉支撑新关节，加快康复。重点关注：

• 股四头肌强化锻炼（例如直腿抬高）。
• 腿筋伸展和加强。
• 如果建议的话，可以进行散步或游泳等低强度活动。

可能会建议在术前进行物理治疗以最大限度地发挥您的膝关节功能。

4. 家庭准备和安全改造

在家中营造一个安全、舒适的环境来支持您的康复：

• 安排辅助设备，例如加高的马桶座、淋浴椅以及楼梯或浴室的扶手
• 放置带有坚固坐垫和扶手的椅子，以便于坐下和站立。
• 清除可能导致跌倒的松散地毯、杂物和电线。
• 布置您的生活空间，以便可以轻松拿到必需物品，而无需过度弯曲或伸展。

在最初几周内获得家人或朋友的帮助也是有益的。

5.生活方式的调整

某些习惯会影响手术结果：

• 手术前至少几周戒烟，以改善血液流动和愈合。
• 限制或避免饮酒，因为它会干扰麻醉和恢复。
• 保持均衡饮食以支持您的免疫系统和组织修复。

6. 心理和情感准备

了解手术期间和手术后应注意什么以减轻焦虑：

• 与您的外科医生讨论手术过程、风险、益处和恢复时间表。
• 了解术后疼痛管理和康复计划。
• 加入支持小组或与接受过膝关节置换手术的患者交谈。
• 为暂时行动和活动受限做好准备。

做好心理准备有助于增强您的康复计划的动力和坚持。

 

膝关节置换手术：分步操作

手术前：准备

• 住院情况： 根据您的病情，您将在手术当天或更早入院。
• 禁食： 我们会指示您在手术前几个小时不要吃东西或喝水，以减少麻醉期间并发症的风险。
• 麻醉： 麻醉师将实施麻醉——通常是全身麻醉（您完全睡着）或脊椎麻醉（使您的下半身麻木）。
• 消毒： 我们将彻底清洁和消毒您膝盖周围的手术区域，以防止感染。

手术期间：手术过程

• 切口： 外科医生会在您的膝盖前部切开一个切口，通常约 6 至 10 英寸长，以进入关节。
• 去除受损组织： 小心地切除股骨（大腿骨）、胫骨（小腿骨），有时还有髌骨（膝盖骨）受损的软骨和骨表面。
• 骨头准备： 股骨和胫骨的末端形状精确，以适应新的人工部件。
• 植入物放置： 植入由金属和耐用塑料制成的人工部件来替换受损的关节表面。
• 对准和运动测试： 外科医生会在您的膝盖活动范围内移动它，以确保植入物安装正确且功能顺利。
• 闭合切口： 用缝线或手术钉闭合切口，并敷上无菌敷料。

手术后：恢复开始

• 恢复室： 您将被转移到恢复室，在那里生命体征将受到密切监测。
• 药物： 医生会使用止痛药、抗生素来预防感染，以及血液稀释剂来降低血栓风险。
• 物理疗法： 康复通常在 24 小时内开始，重点是轻柔的锻炼以改善膝盖的运动和力量。
• 住院时间： 整个手术通常需要1至2个小时。大多数患者需住院2至4天，以确保术后恢复稳定后方可出院。

膝关节置换手术的风险和并发症

膝关节置换手术虽然对严重关节损伤患者缓解疼痛、恢复功能非常有效，但与任何大型外科手术一样，它也存在潜在的风险和并发症。了解这些风险和并发症可以帮助患者做出明智的决定，并采取积极主动的措施，确保顺利康复。

常见风险（通常是暂时且可控的）

1. 膝盖周围肿胀、瘀伤和疼痛
   这些症状在术后初期很常见，是正常愈合过程的一部分。疼痛通常可以通过处方药物控制，肿胀可以通过抬高患处、冰敷和穿着压力袜来减轻。
2. 血栓（深静脉血栓形成 - DVT)
   血c很多 术后，尤其是在恢复初期，腿部深静脉可能会形成血栓。为了降低这种风险，医生通常会开一些血液稀释剂，并鼓励患者尽早活动或使用充气加压装置。
3. 切口部位感染
   感染可发生在外部（浅表）或内部（关节附近的深层感染）。浅表感染可用抗生素治疗，而深层感染可能需要手术干预来清洁或更换植入物。
4. 膝盖暂时僵硬或活动困难
   术后僵硬很常见，尤其是在康复训练延迟的情况下。坚持结构化的物理治疗计划对于恢复灵活性和关节活动能力至关重要。
    

罕见但严重的风险

1. 植入物随时间推移松动或磨损
   虽然现代植入物的使用寿命可达15至20年甚至更久，但它们仍会逐渐松动或磨损，尤其是在活动量很大的人群中。这可能需要进行修复手术。
2. 神经或血管损伤
   在极少数情况下，手术过程中可能会损伤周围的神经或血管，导致麻木、刺痛或无力。大多数病例会随着时间的推移而痊愈，但严重损伤可能需要进一步治疗。
3. 对金属部件的过敏反应
   部分患者可能对植入物中使用的镍、钴或铬等金属过敏。已知金属过敏的患者应提前告知外科医生，因为市面上有低致敏性植入物可供选择。
4. 持续疼痛或关节不稳定
   即使手术成功，一小部分患者仍可能持续感到疼痛或关节不稳定。这可能是由于植入物排列不齐、软组织问题或周围关节的炎症尚未治愈。

其他可能的并发症

• 疤痕和皮肤变色
  术后疤痕属于正常现象，但有些可能会凸起或变黑。适当的伤口护理和疤痕管理技巧有助于改善疤痕外观。
• 疤痕组织导致的关节僵硬（关节纤维化）
  过多的疤痕组织会限制活动。在某些情况下，可能需要进行一种称为“麻醉下手法治疗”的手术来改善活动范围。
• 麻醉相关反应
   全身麻醉或脊椎麻醉的反应虽然罕见，但可能包括恶心、呼吸困难或心率或血压变化。

如何降低风险

• 选择一位技术熟练且经验丰富的骨科医生。
• 遵循所有术前指示，包括停止服用某些药物。
• 使用辅助设备并在支撑下行走以避免跌倒。
• 保持健康的饮食和水分水平以促进康复。
• 参加所有术后随访并坚持康复计划。

及早发现并立即进行医疗干预可以显著改善治疗效果，并降低出现长期并发症的可能性。如有任何异常症状，例如发红、发热、疼痛加剧或发烧，请务必立即向您的医疗保健提供者报告。

膝关节置换术后恢复

膝关节置换术的恢复时间因人而异，但通常遵循以下时间表：

第 1-2 周:

• 从使用助行器辅助行走开始。
• 轻柔地进行膝盖弯曲和伸展运动。
• 疼痛和肿胀很常见，但可以通过药物控制。

第 3-6 周:

• 在较少支撑的情况下行走更长的距离。
• 恢复一些家务活动。
• 继续进行物理治疗以恢复活动范围。

第 6-12 周:

• 大多数患者恢复驾驶和轻度活动。
• 最佳坐姿包括坐在直背椅上，双脚平放在地板上。
• 避免跪下、跑步或进行高强度运动。

3-6个月后:

• 力量和机动性有显著提高。
• 有些患者可能仍会偶尔感到僵硬。
• 完全康复可能需要长达 12 个月的时间。

老年患者的康复时间可能稍长，通常建议采用个性化的康复计划。

膝关节置换手术的好处

膝关节置换手术可以改变人生，尤其对于那些饱受严重膝关节疼痛或行动不便困扰的患者来说。该手术具有多项重要益处，可显著改善身体功能和整体生活质量：

缓解疼痛

最直接、最显著的益处之一就是缓解慢性膝关节疼痛。大多数患者的疼痛显著减轻，很多情况下不适感甚至完全消失。这让他们能够拥有更舒适、更积极的生活方式，摆脱对止痛药的持续依赖。

提高机动性和功能

康复后，患者通常能够更舒适地行走，轻松爬楼梯，并能进行曾经令患者感到疼痛或无法进行的日常活动。长时间站立、从椅子上起身，甚至悠闲地散步，都变得更容易，也更不累。

提高生活质量

摆脱疼痛，行动更自如，意味着患者可以恢复个人爱好、社交活动，甚至进行轻度运动或健身。许多患者表示，他们感觉更加独立，行动也更加自信，这极大地促进了心理健康和情绪健康。

关节畸形矫正

在膝关节错位的情况下——例如 罗圈腿 或膝内翻的情况——膝关节置换手术可以帮助矫正腿部并恢复正常位置。这不仅可以改善功能，还能防止不良姿势导致的关节进一步磨损或背部和臀部问题。

持久的结果

现代膝关节植入物采用钛或钴铬等耐用材料制成，可承受多年的日常使用。通过适当的护理和活动调整，这些植入物可以持续使用多年。 15 至 20 年或更长时间，减少不久的将来需要再次手术的可能性。

改善睡眠

许多患有慢性膝关节疼痛的患者会因不适而难以入睡。膝关节置换术后，随着疼痛减轻，睡眠质量通常会得到改善，这有助于改善整体健康状况并加快康复。

 

 

膝关节置换手术 vs. 关节镜检查

膝关节置换手术和关节镜检查均用于治疗膝关节问题，但它们在手术目的、侵入性和有效性方面存在显著差异。下表列出了主要区别：

 

印度膝关节置换手术费用

在印度，膝关节置换手术的费用取决于城市、医院和所用植入物的类型等因素。平均而言，单膝关节置换手术费用在 2,00,000 万至 3,50,000 万卢比之间，而双膝关节置换手术（双侧膝关节）费用通常在 4,00,000 万至 7,00,000 万卢比之间。

这通常包括住院、手术、麻醉和物理治疗。

如需了解确切费用，请联系您附近的阿波罗医院。与西方国家相比，在印度阿波罗医院进行膝关节置换手术可显著节省费用，且可立即预约，恢复时间也更短。本指南面向患者和护理人员，带您探索印度经济实惠的膝关节置换方案。

 

常见问题

关于膝关节置换手术的常见问题

1. 膝关节置换手术疼吗？
膝关节置换手术在恢复期可能会引起暂时性疼痛，但可以通过药物控制。随着时间的推移，手术可以显著减轻慢性膝关节疼痛，并改善活动能力，尤其是在阿波罗医院这样的专业中心进行。

2.膝关节置换手术后多久可以行走？
大多数患者术后24-48小时内即可开始使用助行器或拐杖行走。独立行走通常需要4-6周才能恢复，具体取决于您的物理治疗和康复进度。

3. 我的膝关节置换植入物能使用多久？
现代膝关节置换植入物的使用寿命通常为15至20年甚至更久。其使用寿命取决于您的体重、活动水平、植入物类型以及术后护理的遵从情况。

4. 膝关节置换手术后的恢复时间一般是多久？
大多数患者可在6至8周内恢复日常活动。完全康复并达到最佳关节功能可能需要3至6个月或更长时间，尤其是对于老年患者或有基础疾病的患者。

5. 膝关节置换手术有哪些风险或并发症？
并发症很少见，但可能包括感染， 血块、僵硬或植入物松动。选择阿波罗医院经验丰富的外科医生有助于最大限度地降低这些风险。

6. 膝关节置换术对老年患者安全吗？
是的，只要进行适当的医疗评估和护理，膝关节置换术对老年患者来说是安全的。阿波罗医院提供针对老年患者的全面老年骨科护理。

7. 膝关节置换手术前后饮食起什么作用？
富含蛋白质、钙和维生素的均衡饮食有助于身体做好手术准备，并加快愈合速度。膝关节置换术后，补充水分和富含营养的食物有助于组织修复和强健骨骼。

8. 糖尿病患者可以接受膝关节置换手术吗？
是的，糖尿病患者可以接受膝关节置换手术。但是，手术前后必须控制好血糖，以降低感染风险并确保术后康复。

9. 肥胖患者适合做膝关节置换手术吗？
是的，但肥胖患者在手术期间可能面临更高的风险。通常建议术前进行体重管理。阿波罗医院提供个性化的安全方案 肥胖患者的膝关节置换术.

10. 印度的膝关节置换手术与其他国家相比如何？
在印度，尤其是在阿波罗这样的医院，膝关节置换手术能够提供世界一流的质量，而费用却仅为西方国家的一小部分。凭借专业的外科医生和先进的设备，手术效果达到甚至超越了国际标准。

11. 膝关节置换手术需要多长时间？
手术过程通常持续1至2小时。包括准备和术后护理，总住院时间可能延长至3至5天，具体取决于患者的恢复情况。

12. 膝关节置换手术后多久可以开车？
大多数患者在术后6至8周内，只要恢复手术腿的控制力和力量，即可恢复驾驶。驾驶前请务必咨询医生。

13. 膝关节置换手术后我可以跪下或蹲下吗？
许多患者觉得跪着或蹲着不舒服。虽然这在医学上无害，但最好避免膝盖长时间受压，尤其是在坚硬的表面上。

14. 膝关节置换手术后可以进行哪些体力活动？
鼓励进行步行、骑自行车和游泳等低强度活动。为了保护植入物，应避免跑步或跳跃等高强度运动。

15. 可以同时进行双膝关节置换吗？
是的，对于合适的患者，双侧膝关节置换术是一个不错的选择。它可以缩短总康复时间，但短期风险略高。请咨询您的阿波罗医院专科医生。

16. 部分膝关节置换术和全膝关节置换术有什么区别？
全膝关节置换术是指更换整个关节，而部分膝关节置换术则仅针对受损部位。您的骨科医生会根据您的病情推荐最佳方案。

17. 膝关节置换手术后我需要物理治疗吗？
是的，物理治疗必不可少。手术后24小时内开始，持续数周，以恢复力量、灵活性和全部功能。

18.膝关节置换术后如何睡觉？
仰卧，在腿下垫一个枕头，稍微抬高一点。避免将枕头直接放在膝盖下方。几周后，侧卧通常就可以安全了。

19. 膝关节置换手术还有其他选择吗？
是的，早期阶段 关节炎 可以通过药物、物理疗法、注射或关节镜检查来治疗。然而，这些方法可能无法在严重病例中提供长期缓解。

20. 孕妇可以接受膝关节置换手术吗？
除非有紧急医疗需求，膝关节置换手术通常会推迟到分娩后进行。请务必咨询骨科医生和产科医生，以评估风险。

21. 高血压患者是否建议进行膝关节置换术？
是的，但术前应控制血压。阿波罗医院拥有一支多学科团队，确保高血压及其他合并症患者的安全治疗结果。

22. 曾接受过髋关节或脊柱手术的患者可以接受膝关节置换术吗？
是的，但全面评估至关重要，以评估关节的排列、活动能力以及潜在的并发症。您的 Apollo 骨科专家将根据您的情况为您量身定制治疗方案。

23. 在印度进行膝关节置换手术的费用是多少？
在印度，膝关节置换手术的费用在2万至4万卢比之间，具体取决于植入物和医院。阿波罗医院提供透明的套餐，以具有竞争力的价格提供高质量的治疗效果。

结语

膝关节置换手术是慢性膝关节疼痛和关节损伤患者的革命性解决方案。通过正确的准备、护理和康复，患者的活动能力和生活质量有望显著改善。如果您正在考虑进行这项手术，或对恢复时间、锻炼或生活方式调整有任何疑问，请咨询骨科专家，以便做出明智的决定。