¿Qué es la hemorragia subaracnoidea aneurismática?
¿Qué es la hemorragia subaracnoidea?
La hemorragia subaracnoidea es un sangrado intracraneal, debido a la ruptura de un vaso o de una ampolla en el vaso, en los espacios de LCR alrededor del cerebro, generalmente en las cisternas basales.
¿Cómo se presenta un paciente con hemorragia subaracnoidea?
Un paciente con hemorragia subaracnoidea presenta un dolor de cabeza repentino e intenso. Puede haber distintos grados de deterioro de la conciencia y déficits neurológicos, como hemiparesia o déficit del habla.
¿Cuál es la causa de la hemorragia subaracnoidea?
El aneurisma de los vasos intracraneales es la causa más frecuente. Otras causas son los traumatismos craneales y las malformaciones arteriovenosas.
¿Qué es un aneurisma intracraneal?
El aneurisma es una protuberancia o ampolla de la pared del vaso arterial afectado y se forma debido a una debilidad focal de la pared.
Se encuentra comúnmente en los vasos del círculo de Willis en la base del cerebro.
Los aneurismas pequeños pueden pasar desapercibidos hasta que se investiguen después de un episodio de sangrado. Los grandes pueden presentarse con efecto de masa.
La aterosclerosis, la hipertensión, el abuso de drogas y el abuso de alcohol son algunos de los factores de riesgo asociados.
Un pequeño porcentaje de los pacientes tienen enfermedades asociadas como enfermedad renal poliquística, coartación de aorta, estenosis de la válvula aórtica, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers Danlos, etc.
Riesgos y pronóstico en la hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática.
La rotura de un aneurisma se asocia a una elevada morbilidad en forma de déficits neurológicos y también a una elevada mortalidad.
Si no se trata, las tasas de resangrado son altas y casi el 50% vuelve a sangrar en los primeros seis meses.
¿Cómo se maneja la hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática?
La hemorragia subaracnoidea aneurismática requiere hospitalización inmediata y tratamiento de cuidados intensivos.
Se requerirán imágenes médicas en forma de tomografía computarizada o resonancia magnética para definir la extensión de la hemorragia y el origen del sangrado.
Se iniciará tratamiento médico para la recuperación del sangrado intracraneal en la unidad de cuidados intensivos.
Será necesario un procedimiento de tratamiento temprano para asegurar y proteger el aneurisma contra una nueva ruptura.
¿Qué opciones de procedimientos de tratamiento están disponibles para proteger el aneurisma contra una nueva ruptura?
- A) Neurocirugía Implica una cirugía abierta para exponer y clipar el aneurisma.
- B) Neurointervencionista El tratamiento es un procedimiento endovascular menos invasivo guiado por imágenes.
Acerca del tratamiento endovascular neurointervencionista del aneurisma (también conocido como procedimiento de coiling)
El tratamiento endovascular neurointervencionista del aneurisma no implica un abordaje quirúrgico abierto, sino que se realiza por vía endovascular, es decir desde el interior del vaso, tras acceder a través de una vía arterial inguinal.
Por lo tanto, es menos invasivo y causa menos daño al cerebro circundante, lo que genera menos complicaciones.
El tiempo de recuperación es más corto y el resultado clínico es mejor, como lo demuestra el ensayo ISAT y otros estudios.
El procedimiento endovascular neurointervencionista se considera una primera opción en estos casos, especialmente si la configuración está disponible (como en Hospitales de superespecialidades Apollomedics Lucknow). En algunos casos la anatomía vascular puede no ser la adecuada. En estos casos se ofrece tratamiento neuroquirúrgico.
¿Cómo se realiza?
Lo realiza un radiólogo neurointervencionista capacitado en una sala de angiografía por sustracción digital avanzada, preferiblemente con una configuración biplano.
Bajo anestesia general, el abordaje endovascular se obtiene a través de la arteria inguinal (arteria femoral).
Bajo guía de fluoroscopia de rayos X, se coloca la punta del microcatéter (tubo fino) en el aneurisma a través de una vía endovascular.
Se colocan bobinas de platino desmontables dentro del aneurisma para empaquetarlo bajo guía de imágenes.
Fig. 1 A y B: Aneurisma de fenestración de la arteria basilar antes (A) y después (B) del espiralizado.
Las bobinas de platino son biológicamente inertes y compatibles con resonancia magnética.
El aneurisma se ocluye desde adentro dejando el vaso original intacto, a menudo con la ayuda de un catéter con balón.
En algunos casos puede ser necesario un stent adyuvante.
El aneurisma así enrollado permanece ocluido y se evalúa con angiografía por resonancia magnética durante el seguimiento.
¿Qué esperar después del tratamiento endovascular neurointervencionista (procedimiento de Coiling)?
Después de un procedimiento de colocación de espirales, el paciente será tratado en una unidad de cuidados intensivos, generalmente durante un par de días, y se instituirá un tratamiento neurointensivo estándar para la hemorragia subaracnoidea.
Esto incluye el tratamiento de los déficits neurológicos asociados con la hemorragia subaracnoidea y la hidrocefalia/vasoespasmo, si los hubiera, y las complicaciones perioperatorias, si las hubiera.
Algunos pacientes pueden necesitar tratamiento adicional para el vasoespasmo y algunos pueden requerir drenaje ventricular externo (DVE) o derivación ventricular.
Se administra fisioterapia de apoyo mientras está en la sala y después del alta si es necesario.
Generalmente el paciente será dado de alta, una vez estable, con un consejo de medicación durante un período de 6 semanas o más.
La revisión de seguimiento clínico generalmente se realiza a las 6 semanas y junto con la angiografía por resonancia magnética a los 6 y 18 meses.
