El cáncer de cerebro

En los últimos cien años, la medicina ha experimentado avances sin precedentes en la historia de la humanidad. Como resultado, hoy gozamos de mejor salud y vivimos más que nunca. Enfermedades como la viruela, que han causado la muerte de millones de personas, han sido erradicadas por completo gracias a las vacunas, y la temida tuberculosis se trata con éxito mediante antibióticos. Una alimentación saludable y un estilo de vida activo han contribuido a reducir la morbilidad y la mortalidad por diabetes , infartos y accidentes cerebrovasculares.

En este entorno sanitario tan optimista, sin embargo, persiste una excepción: una enfermedad que aún hoy presenta un pronóstico desalentador: el cáncer cerebral primario . Los tumores cerebrales pueden afectar a niños y adultos y son de varios tipos. Los tumores de las meninges, o membranas que recubren el cerebro, suelen ser benignos y actualmente son completamente curables mediante cirugía. Los tumores en niños pueden ser cancerosos o benignos, pero en general tienen un pronóstico mucho mejor que el cáncer que afecta a los adultos. En adultos, sin embargo, los tumores que se originan en las células gliales (células cerebrales que dan soporte y nutren a las células nerviosas), también conocidos como gliomas, suelen tener un pronóstico muy desfavorable. Los gliomas se clasifican en una escala del 1 al 4 según su grado de malignidad, siendo el glioblastoma (grado 4) el más común y el de peor pronóstico. Los glioblastomas afectan a 5 de cada 100 000 personas y tienen una mediana de supervivencia de tan solo 9 a 14 meses con el mejor tratamiento disponible.

Sin embargo, no todo está perdido, y el impulso para encontrar una cura para esta terrible enfermedad nunca ha sido mayor que en los últimos 10 años. Todos los cánceres son causados ​​por la proliferación descontrolada de células que eluden los controles y equilibrios que normalmente existen para detener la multiplicación celular incontrolada. Esta proliferación suele desencadenarse por una mutación (cambio) en el código genético. La mutación puede afectar a un gen (como se observa en ciertos cánceres de la sangre) o a muchos genes, como se observa en los cánceres de cerebro y colon.

La patología sigue siendo la base del diagnóstico del cáncer, que se realiza mediante la identificación de células malignas en una muestra obtenida por biopsia . Los pacientes con hallazgos anormales en una tomografía cerebral se someten a una biopsia, generalmente guiada por una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) , o a una escisión radical. La muestra del tumor es examinada por un patólogo para el diagnóstico definitivo. En el glioma, pueden coexistir diferentes grados del tumor, aunque el pronóstico viene determinado por el grado más alto. Dado que es imposible predecir la ubicación de un fragmento de tejido que represente el grado más alto en una TC o RM, es posible que la muestra de tejido obtenida mediante biopsia no sea representativa del tumor. En manos inexpertas y en ciertos tipos de tumores, la tasa de error en la biopsia puede llegar al 30%.

La biopsia líquida es una tecnología que evita este tipo de errores. Los tumores cerebrales liberan en el torrente sanguíneo y el líquido cefalorraquídeo nanovesículas y microvesículas (también llamadas exosomas, liberadas por células vivas), ADN tumoral circulante (liberado en la sangre por células muertas) y células tumorales propiamente dichas. El aislamiento y análisis de estos sustratos en la sangre puede proporcionar una imagen precisa no solo del diagnóstico, sino también ayudar a identificar las vías causantes del cáncer. Dado que la cantidad de exosomas liberados aumenta exponencialmente con el grado del tumor, una pequeña lesión de alto grado que oculta un tumor de bajo grado, que podría pasar desapercibido en una biopsia convencional, se hace evidente en la biopsia líquida. Elegida por el MIT como una de las tecnologías revolucionarias de 2015, la biopsia líquida aún se encuentra en sus inicios. Sin embargo, el uso de esta tecnología en el diagnóstico de tumores cerebrales fue demostrado por el laboratorio de Apollo Research and Innovations, Hyderabad, en un estudio publicado hace un par de años.

Otra de las limitaciones de la patología es que, aunque nos proporciona un diagnóstico, la arquitectura de las células dice poco sobre las posibles vías mutantes que causan el cáncer. Algunas de estas vías pueden ahora ser atacadas con medicamentos específicos que detienen la propagación de la enfermedad. En un avance reciente, la OMS ha encargado a un grupo internacional de patólogos que revise el sistema de clasificación puramente patológico e introduzca un componente genómico en el diagnóstico que no sólo mejora la precisión del diagnóstico sino que también orienta el posible tratamiento. En los últimos 5 años, 5-6 marcadores tumorales genéticos se han vuelto obligatorios para el diagnóstico de gliomas. Hoy, existe la tecnología para probar simultáneamente 30,000 mutaciones genéticas diferentes en muestras tumorales. Con el tiempo y la incorporación de más puntos de datos genómicos, el pronóstico y el tratamiento de estos pacientes seguramente mejorarán.

La cirugía radical mejora la supervivencia en tumores de alto grado. Sin embargo, esta cirugía solo es útil si no produce parálisis en el lado opuesto del cuerpo. Las dos tecnologías que han marcado la diferencia en el resultado de la cirugía radical de tumores son la anestesia con el paciente despierto y la resonancia magnética intraoperatoria. El principal problema al que se enfrenta el cirujano al extirpar una lesión de este tipo es predecir con precisión el borde del tumor, que se asemeja a un cerebro normal incluso bajo el microscopio quirúrgico moderno. Si bien desviarse del borde provocará parálisis, no extirparlo por completo resultará en una menor supervivencia. La anestesia con el paciente despierto es una técnica relativamente nueva que permite despertar al paciente en medio de la cirugía con el tumor expuesto, sin dolor alguno. El paciente está lo suficientemente despierto como para hablar, mover las extremidades e informar al cirujano si puede moverlas o si siente algo anormal mientras continúa extirpando el tumor. La cirugía puede detenerse ante el primer indicio de problemas, reduciendo así significativamente la morbilidad. La resonancia magnética intraoperatoria también ayuda a identificar el borde residual del tumor en tiempo real. Cuando se utiliza junto con anestesia local con el paciente despierto, mejora significativamente los resultados de la cirugía radical.

Si bien la cirugía radical o la biopsia (en pacientes con tumores inoperables) constituyen el primer paso del tratamiento, la radioterapia es obligatoria para estos pacientes. La radiación de alta dosis, generalmente administrada mediante un haz externo, daña el ADN del tumor, lo que provoca la muerte de las células tumorales durante su replicación. Este proceso continúa mucho después de finalizado el tratamiento de radiación. Sin embargo, la radiación no solo daña las células cancerosas, sino también el tejido sano que las rodea. Han surgido nuevas técnicas de radiación para reducir estos efectos secundarios. La radiocirugía estereotáctica permite enfocar cientos de haces de rayos X subclínicos en un punto dentro del tumor, maximizando así la dosis administrada al tumor y minimizando la exposición a los tejidos circundantes, protegiendo el cerebro sano adyacente de los efectos nocivos de la radiación. Si bien la radiación convencional utiliza electrones, el uso de un haz de protones está revolucionando la radioterapia para tumores cerebrales en ciertas situaciones. Los protones, al ser partículas más grandes que los electrones, transportan más energía y pueden enfocarse con mayor precisión dentro del tumor. Dado que toda la energía del protón se administra directamente en el lecho tumoral, no se producen efectos de radiación fuera del tumor. Esta precisión en la focalización no es posible con los sistemas de radioterapia convencionales . El primer centro de terapia de protones del sur de Asia acaba de inaugurarse en Chennai.

El uso de agentes quimioterapéuticos no ha sido una prioridad en el tratamiento de los tumores cerebrales, pero esto podría cambiar en los próximos años. La quimiosensibilidad de los subgrupos de gliomas, con mutaciones específicas, se conoce desde hace mucho tiempo. Si se descubre que los gliomas albergan mutaciones específicas susceptibles de tratamiento, los resultados de la quimioterapia pueden ser extraordinarios. A medida que mejore nuestra comprensión de la biología de la enfermedad, se descubrirán nuevas dianas terapéuticas. Actualmente, más de 200 ensayos clínicos están reclutando pacientes con glioma de todo el mundo con el objetivo de identificar y bloquear las diversas vías cancerígenas presentes en los gliomas. Nuevas formas de quimioterapia, como los inhibidores de puntos de control inmunitarios, utilizan el propio sistema inmunitario del cuerpo para atacar las células cancerosas. Los primeros fármacos de este tipo ya han sido aprobados por la FDA. Sin duda, esto desempeñará un papel importante en el tratamiento de los tumores cerebrales en el futuro.

Al celebrar el Día Mundial de los Tumores Cerebrales, debemos ser más optimistas que nunca en el pasado, ya que ahora estamos más cerca que nunca de curar esta enfermedad. Las mejoras en las técnicas quirúrgicas y de radiación han mejorado la supervivencia de 3-4 meses hace 30 años a casi 14 meses en la actualidad. Pero incluso hoy, los gliomas, que constituyen solo el 1% de todos los cánceres, contribuyen al 3% de todas las muertes relacionadas con el cáncer, lo que pone de relieve los avances que se han logrado en el tratamiento de otros tipos de cáncer. Hemos avanzado mucho en la comprensión de la biología de esta terrible enfermedad y distinguir los subgrupos que responden a la terapia será una parte importante de la estrategia. Esperamos que no pase mucho tiempo antes de que conquistemos esta última frontera.