La incontinencia urinaria es una afección común que afecta a aproximadamente 1 de cada 3 personas mayores. Algunas personas sufren incontinencia cada vez que orinan, mientras que muchas otras sufren incontinencia de forma intermitente. Muchas personas viven con incontinencia sin buscar ayuda médica porque temen que sea un síntoma de una enfermedad más grave o les da vergüenza. Otras creen erróneamente que la incontinencia es una parte normal del envejecimiento y suponen que no se puede hacer nada al respecto. Por el contrario, la incontinencia urinaria nunca es normal y, cuando ocurre, suele ser tratable y curable.
La incontinencia urinaria no es solo un problema en sí misma, sino que también puede provocar muchos otros problemas y complicaciones, especialmente entre las personas mayores. Por ejemplo, la incontinencia puede hacer que una persona evite actividades e interacciones con otras personas, lo que puede provocar aislamiento y depresión. Además, la incontinencia puede aumentar el riesgo de erupciones cutáneas y úlceras por presión (debido a la irritación de la piel causada por la orina), así como de caídas (por intentar llegar rápidamente al baño).
Causas y síntomas
El envejecimiento en sí no causa incontinencia urinaria, pero los cambios que ocurren con el envejecimiento pueden aumentar el riesgo de desarrollar incontinencia urinaria al interferir con la capacidad de una persona para controlar la micción. Por ejemplo, la cantidad máxima de orina que la vejiga puede contener (capacidad de la vejiga) disminuye. La capacidad de posponer la micción disminuye. Más orina permanece en la vejiga después de orinar (orina residual), en parte debido a una compresión menos efectiva del músculo de la vejiga. En las mujeres posmenopáusicas, el esfínter urinario no retiene la orina en la vejiga con tanta eficacia, porque la disminución de los niveles de estrógeno después de la menopausia conduce al acortamiento de la uretra y al adelgazamiento y fragilidad (atrofia) de su revestimiento. Además, el flujo de orina a través de la uretra se hace más lento. En los hombres, el flujo de orina a través de la uretra puede verse impedido por una glándula prostática agrandada, lo que eventualmente conduce al agrandamiento de la vejiga.
La incontinencia urinaria tiene muchas causas posibles. Algunas, como una infección de vejiga, una fractura de cadera o delirio, pueden provocar incontinencia de forma repentina y abrupta. Otras, como el agrandamiento de la próstata en los hombres o la demencia, interfieren gradualmente con el control de la micción hasta que se produce la incontinencia. La incontinencia puede resolverse y no volver a aparecer. Por otra parte, puede persistir y reaparecer esporádicamente o, en algunos casos, con frecuencia.
Tipos
Muchos expertos intentan clasificar la incontinencia según la causa básica del problema. Las categorías o tipos en los que coinciden la mayoría de los expertos son la incontinencia de urgencia, la incontinencia de esfuerzo, la incontinencia por rebosamiento, la incontinencia funcional y la incontinencia mixta.
Incontinencia de urgencia:
La incontinencia de urgencia es una necesidad repentina e intensa de orinar que no se puede reprimir, seguida de una pérdida incontrolable de orina. La cantidad de orina perdida puede ser pequeña o grande. Las personas con incontinencia de urgencia suelen tener muy poco tiempo para llegar al baño antes de tener un "accidente". La mayoría de las personas con incontinencia de urgencia orinan con más frecuencia, no solo durante el día sino también durante la noche (nicturia). La combinación de urgencia, aumento de la frecuencia de micción y aumento de la micción durante la noche se suele denominar vejiga hiperactiva, independientemente de que la combinación provoque o no incontinencia.
La incontinencia de urgencia es el tipo más común de incontinencia persistente en las personas mayores. La causa de la hiperactividad de la vejiga y la incontinencia de urgencia suele ser desconocida. Los accidentes cerebrovasculares, la demencia u otros trastornos que afectan la capacidad del cerebro o la médula espinal (por ejemplo, estenosis espinal lumbar) para inhibir las contracciones de la vejiga cuando no hay oportunidad de orinar contribuyen a la incontinencia de urgencia. Las afecciones que irritan la vejiga, como la vaginitis atrófica en las mujeres, el agrandamiento de la próstata en los hombres o el estreñimiento grave, también pueden contribuir a la incontinencia de urgencia.
Incontinencia de esfuerzo:
La incontinencia de esfuerzo es la pérdida incontrolable de pequeñas cantidades de orina al toser, hacer fuerza, estornudar o levantar objetos pesados o durante cualquier actividad que aumente repentinamente la presión dentro del abdomen. Esta mayor presión supera la resistencia del esfínter urinario cerrado. La orina fluye entonces hacia la uretra y a través de ella. La incontinencia de esfuerzo es común en las mujeres, pero poco común en los hombres.
Cualquier condición o evento que debilite y reduzca la resistencia del esfínter urinario o la uretra puede causar incontinencia de esfuerzo. El parto, por ejemplo, puede debilitar el esfínter urinario, al igual que la cirugía que involucra órganos o estructuras en la pelvis, como el útero (por ejemplo, histerectomía). Si una parte de la vejiga pierde su soporte de tejido conectivo fibroso y se abulta en la pared de la vagina (una condición llamada cistocele), la parte más baja de la vejiga cambia de forma. Si la forma de la vejiga cambia, la posición de la uretra puede cambiar donde se conecta con la vejiga, lo que luego interfiere con el esfínter urinario y lo debilita. En las mujeres posmenopáusicas, la falta de estrógeno debilita la capacidad del esfínter urinario para retener el flujo de orina al permitir que el revestimiento de la uretra se vuelva más delgado y más frágil, una condición llamada uretritis atrófica. En los hombres, la incontinencia de esfuerzo puede seguir a la cirugía de próstata si el esfínter urinario está dañado. Tanto en hombres como en mujeres, la obesidad puede causar o empeorar la incontinencia de esfuerzo porque el peso extra agrega presión adicional sobre la vejiga.
Incontinencia por rebosamiento:
La incontinencia por rebosamiento es la pérdida incontrolable de pequeñas cantidades de orina, generalmente causada por algún tipo de bloqueo o por contracciones débiles del músculo de la vejiga. Cuando el flujo de orina se bloquea o el músculo de la vejiga ya no puede contraerse, la orina se retiene en la vejiga (retención urinaria) y la vejiga se agranda. La presión en la vejiga continúa aumentando hasta que salen pequeñas cantidades de orina. El aumento de la presión en la vejiga también puede dañar los riñones.
En los hombres mayores, el agrandamiento de la próstata puede bloquear la uretra. Con menor frecuencia, el tejido cicatricial estrecha o incluso bloquea la parte más baja de la vejiga, donde se conecta con la uretra, o bloquea la propia uretra (estenosis uretral). Este estrechamiento o bloqueo puede ocurrir después de una cirugía de próstata. En hombres y mujeres, el estreñimiento grave o la retención fecal pueden causar incontinencia por rebosamiento si las heces llenan el recto hasta el punto de ejercer presión sobre la parte inferior de la vejiga, el esfínter urinario o la uretra. El daño a los nervios que paraliza la vejiga (una afección comúnmente llamada vejiga neurogénica) también puede causar incontinencia por rebosamiento. El accidente cerebrovascular y la diabetes mellitus pueden paralizar la vejiga, lo que lleva a la incontinencia por rebosamiento.
Incontinencia funcional:
La incontinencia funcional se refiere a la pérdida de orina que resulta de la incapacidad (o a veces de la falta de voluntad) de ir al baño. Las causas más comunes son afecciones que provocan inmovilidad, como un accidente cerebrovascular o una artritis grave, y afecciones que interfieren con la función mental, como la demencia debido a la enfermedad de Alzheimer. En casos raros, las personas se deprimen tanto que no van al baño (incontinencia psicógena).
Incontinencia mixta:
La incontinencia mixta implica más de un tipo de incontinencia. El tipo más común de incontinencia mixta se presenta en mujeres mayores, que a menudo tienen una combinación de incontinencia de urgencia y de esfuerzo. La incontinencia de urgencia y la incontinencia funcional se presentan juntas en personas con demencia grave, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular y otros trastornos neurológicos incapacitantes.
Diagnóstico
La información que se obtiene al preguntar sobre la micción y la incontinencia puede ayudar a los médicos a determinar el tipo, la gravedad y la causa del problema y a desarrollar un plan de tratamiento adecuado. Los médicos suelen hacer las siguientes preguntas:
- ¿Cuánto tiempo lleva presentando incontinencia?
- En los episodios de incontinencia, ¿la ropa interior suele estar simplemente húmeda o empapada?
- Antes de orinar o de sufrir episodios de incontinencia, ¿se siente una necesidad repentina e intensa de orinar? ¿Cuánto tiempo suele pasar hasta que se empieza a orinar después de sentir la necesidad de orinar?
- ¿Determinados eventos o acciones parecen desencadenar la necesidad de orinar (como el sonido del agua corriendo, lavarse las manos, hacer ejercicio)?
- ¿Los episodios de incontinencia ocurren al reír, toser, estornudar o agacharse?
- ¿Cuál es la frecuencia de micción o de episodios de incontinencia durante un día típico? ¿Una noche típica?
- ¿Qué tan difícil es comenzar a orinar? Una vez que comienza a orinar, ¿se interrumpe el flujo de orina?
- ¿Parece haber una relación entre la micción y el consumo de drogas o alcohol o bebidas con cafeína?
- ¿Cómo ha afectado la incontinencia a la capacidad para realizar actividades diarias?
A una persona con incontinencia urinaria se le puede pedir que lleve un diario en el que registre sus hábitos urinarios durante al menos 3 días. Este diario puede ayudar al médico a evaluar la frecuencia con la que se produce la incontinencia y la cantidad de orina que se pierde durante los episodios de incontinencia. El diario también puede ayudar al médico a determinar la causa de la incontinencia.
Un examen físico puede proporcionar información valiosa. Un examen rectal puede confirmar si la persona está severamente estreñida o si las heces están retenidas. El daño a los nervios que contribuye o causa la incontinencia puede detectarse mediante un examen de la sensibilidad y los reflejos en la parte inferior del cuerpo. En las mujeres, un examen pélvico puede ayudar a identificar problemas que pueden contribuir o causar la incontinencia, como la atrofia del revestimiento de la uretra y el descenso de la vejiga hacia la vagina. La incontinencia de esfuerzo a veces se diagnostica simplemente observando la pérdida de orina mientras la persona tose o hace un esfuerzo. La cantidad de orina que queda en la vejiga después de orinar (orina residual) se puede medir con una ecografía. Alternativamente, la cantidad de orina residual se puede medir con un pequeño tubo (catéter) que se coloca en la vejiga (cateterismo urinario). Una gran cantidad de orina residual puede indicar incontinencia por rebosamiento, el resultado de un bloqueo del flujo de orina o de que la vejiga no se contraiga adecuadamente. El examen de la orina con un microscopio (análisis de orina) puede ayudar a determinar si hay una infección.
En algunos casos, son útiles las pruebas especiales que se realizan durante la micción (evaluación urodinámica). Estas pruebas miden la presión en la vejiga en reposo y cuando se llena. Se inserta un catéter a través de la uretra hasta la vejiga y se hace pasar agua a través del catéter mientras se registra la presión dentro de la vejiga. Normalmente, la presión aumenta de manera lenta y constante. En algunas personas, la presión aumenta en forma repentina o demasiado brusca antes de que la vejiga se llene por completo. El patrón de cambio de presión ayuda al médico a determinar el tipo de incontinencia y el mejor tratamiento. También se puede medir la velocidad del flujo de orina; esta medición puede ayudar a determinar si el flujo de orina está obstruido y si el músculo de la vejiga puede contraerse con la suficiente fuerza para expulsar la orina. En algunos casos, el médico puede observar el interior de la vejiga con un tubo de observación flexible llamado cistoscopio.
Tratamiento
El tratamiento varía según el tipo y la causa de la incontinencia. En la mayoría de los casos, la incontinencia se puede curar o reducir considerablemente.
En ocasiones, el tratamiento consiste únicamente en educación y algunos cambios de conducta sencillos. La persona aprende sobre el funcionamiento de la vejiga y los efectos de los medicamentos y la ingesta de líquidos. También aprende a establecer hábitos de higiene de la vejiga y los intestinos que favorezcan el control de la micción, como ser paciente y no apresurarse al orinar y evacuar el intestino. Se le aconseja a la persona que evite los líquidos que puedan irritar la vejiga, como las bebidas con cafeína, o que reduzca su consumo. Se recomienda beber de seis a ocho vasos de 8 onzas de líquidos sin cafeína al día para evitar que la orina se concentre demasiado, lo que también puede irritar la vejiga.
Si la incontinencia se debe a trastornos o medicamentos específicos o a que contribuye a su aparición, el tratamiento consiste en intentar eliminar o minimizar estos factores. Los medicamentos que reducen la contracción del músculo de la vejiga suelen poder suspenderse. En el caso de las personas que toman diuréticos, se puede ajustar el horario de la dosis para que la persona pueda estar cerca de un baño cuando el medicamento haga efecto.
Incontinencia de urgencia: Se anima a las personas con incontinencia de urgencia a orinar a intervalos regulares (normalmente cada 2 o 3 horas) antes de que se presente la necesidad. Este tipo de entrenamiento, a veces llamado entrenamiento de hábito o entrenamiento de la vejiga, mantiene la vejiga relativamente vacía, lo que reduce la probabilidad de incontinencia. Otro enfoque consiste en aprender a resistir la micción durante períodos cada vez más largos una vez que se siente la necesidad de orinar. El objetivo es orinar cada 3 o 4 horas sin incontinencia. Puede resultar muy útil realizar ejercicios de los músculos pélvicos (ejercicios de Kegel). Estos ejercicios implican contraer repetidamente los músculos pélvicos muchas veces al día para desarrollar fuerza. Los medicamentos que relajan la vejiga al reducir las contracciones musculares pueden resultar de ayuda. Los dos medicamentos más utilizados son la oxibutinina y la tolterodina. Las formas de acción prolongada de estos medicamentos se pueden tomar una vez al día. Recientemente, el uso de un marcapasos cuyos cables se implantan en la médula espinal ha demostrado ser útil en algunas personas que tienen múltiples episodios de incontinencia de urgencia (más de 50 por día).
Incontinencia de esfuerzo:
A las personas con incontinencia de esfuerzo, al igual que a las que sufren incontinencia de urgencia, se les recomienda orinar cada 2 o 3 horas aproximadamente para evitar tener la vejiga llena. Los ejercicios de los músculos pélvicos (ejercicios de Kegel) suelen ser útiles.
En el caso de las mujeres cuya incontinencia de esfuerzo parece deberse a la atrofia de la uretra, la aplicación de una crema de estrógenos en el interior de la vagina o en la zona que rodea inmediatamente la abertura de la uretra puede ser de ayuda. Es más probable que la crema de estrógenos sea de ayuda si también se toman otros medicamentos que ayudan a tensar el esfínter urinario, como la pseudoefedrina.
Muchas personas con incontinencia de esfuerzo grave que no responde al tratamiento se benefician de la cirugía. La cirugía puede implicar levantar la vejiga y fortalecer la parte que se conecta con la uretra. Las inyecciones de colágeno alrededor de la uretra son eficaces en algunos casos. En casos poco frecuentes, se puede realizar una cirugía para insertar un esfínter artificial en lugar de un esfínter urinario que no se cierra adecuadamente.
Incontinencia por rebosamiento:
Cuando la causa es una obstrucción del flujo de orina, la incontinencia se trata siempre que sea posible eliminando o reduciendo la obstrucción. Los medicamentos que relajan el esfínter urinario, como la terazosina y la tamsulosina, contrarrestan rápidamente parte de la obstrucción causada por el agrandamiento de la próstata. La finasterida, cuando se toma durante un período de meses, puede reducir el tamaño de la próstata o detener su crecimiento. Alternativamente, los hombres con incontinencia por rebosamiento causada por un agrandamiento de la próstata pueden someterse a una cirugía para extirpar toda o parte de la próstata.
Independientemente de la causa, en algunos casos de incontinencia por rebosamiento es necesario introducir un catéter en la vejiga para vaciarla y evitar complicaciones como infecciones recurrentes y daño renal. Se recomienda introducir y retirar el catéter varias veces al día (cateterismo intermitente) en lugar de dejarlo colocado indefinidamente (cateterismo permanente). El cateterismo intermitente tiene menos probabilidades de provocar infecciones. Las personas pueden introducirse el catéter por sí mismas (autocateterismo intermitente), pero deben recordar hacerlo y tener una buena destreza manual.
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