Epilepsie

Overzicht

Epilepsie is een neurologische (centrale zenuwstelsel) stoornis. Hierbij geeft de cluster van zenuwcellen in de hersenen abnormale signalen af ​​en wordt het normale patroon van neuronale activiteit beïnvloed. De hersenactiviteit wordt abnormaal, wat leidt tot periodes van ongewoon gedrag of aanvallen, spierspasmen en soms verlies van bewustzijn en sensaties. Een spectrum van hersenstoornissen kan epilepsie en aanvallenSoms kunnen ze levensbedreigend zijn.

Als u één enkele aanval heeft, betekent dit niet dat u epilepsie. Epilepsie vereist ten minste twee niet-uitgelokte aanvallen. Tijdens een aanval kunnen sommige mensen last hebben van trillende armen en benen, terwijl anderen een lege blik kunnen hebben. Het treft zowel vrouwen als mannen van alle rassen en leeftijden.

De meeste mensen met aanvallen leiden een normaal, gezond leven. Bij epileptische patiënten zijn de twee levensbedreigende aandoeningen status epilepticus en zelfs plotselinge dood (onverklaard). Bij status epilepticus kunnen patiënten een langdurige aanval hebben of ze komen na een aanval langere tijd niet bij bewustzijn.

Epilepsie kan worden veroorzaakt door een afwijking in de ontwikkeling van de hersenen of door een ernstige ziekte die hersenschade kan veroorzaken. Sommige aandoeningen die hersenschade kunnen veroorzaken die tot epilepsie leidt, kunnen Alzheimer's ziekte, hoofdletsel, prenatale verwondingen en vergiftiging. Andere oorzaken die aanvallen kunnen uitlokken zijn hormonale veranderingen (tijdens de menstruatiecyclus of zwangerschap), gebrek aan goede slaap, stress en alcoholgebruik.

Aanvallen worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: focale en gegeneraliseerde aanvallen.

Bij de meeste mensen met epilepsie zijn dieetveranderingen, medische behandeling of soms een chirurgische ingreep vereist. Sommige patiënten hebben mogelijk een levenslange behandeling nodig.

Oorzaken

Wanneer een normaal patroon van neuronale (zenuw)activiteit verstoord wordt, kan dit aanvallen veroorzaken. Verschillende redenen kunnen verstoringen in neuronale activiteit veroorzaken.

De belangrijkste oorzaken van epilepsie zijn

• Genetische factoren
• Onevenwicht van neurotransmitters
• Ziekte die hersenschade veroorzaakt (neurocysticercose – een parasitaire infectie van de hersenen)
• Stroke
• Stofwisselingsstoornissen (pyruvaatafhankelijkheid, tubereuze sclerose)
• Ontwikkelingsstoornissen (hersenverlamming, neurofibromatose, Landau-Kleffner-syndroom en autisme)
• Veranderingen in niet-neuronale hersencellen (bekend als glia)
• Prenatale verwondingen die problemen veroorzaken
• Vergiftiging (blootstelling aan vergiften zoals koolmonoxide en lood, overdosis antidepressiva)
• Infecties (hersenvliesontsteking, virale encefalitis, 에이즈 en hydrocefalie (er is overtollig vocht aanwezig in de hersenen)
• Trauma (hoofdletsel)
• Ziekte van Alzheimer
• Andere oorzaken zijn hersentumoren en chronisch alcoholisme, roken, coeliakie (intolerantie voor tarwegluten) en

neurotransmitters

• Epilepsie kan ook worden veroorzaakt door sommige remmende neurotransmitters zoals GABA (gamma-aminoboterzuur), en onderzoeksstudies zullen het effect van exciterende neurotransmitters zoals glutamaat vinden. Sommige mensen met epilepsie hebben een abnormaal hoog niveau van exciterende en abnormaal laag niveau van remmende neurotransmitters in de hersenen.

Genetische factoren

Soms kunnen afwijkende genen epilepsie veroorzaken.

• Sommige defecte genen die in families voorkomen, kunnen epilepsie veroorzaken. Een ander gen dat codeert voor een proteïne genaamd cystatine B ontbreekt bij mensen met progressieve myoclonus epilepsie.
• De ziekte van LaFora (een ernstige vorm van epilepsie) wordt veroorzaakt door een verandering in een ander gen dat verantwoordelijk is voor de afbraak van koolhydraten.
• Sommige afwijkingen in de genen die de neuronale migratie controleren (een essentiële en cruciale stap in de ontwikkeling van de hersenen) kunnen leiden tot abnormaal gevormde neuronen, zoals dysplasie in de hersenen, wat epilepsie kan veroorzaken.
• Sommige genen zijn gevoelig voor omgevingsfactoren en kunnen ook epileptische aanvallen veroorzaken.

Prenatale verwonding

• Epilepsie wordt veroorzaakt door problemen zoals hersenschade voor de geboorte. De infecties bij de moeder tijdens de zwangerschap, zuurstoftekorten, slechte zuurstof kunnen ook aanvallen uitlokken en epilepsie veroorzaken.

Andere aandoeningen

• Andere aandoeningen die epilepsie kunnen veroorzaken zijn hersentumoren en beroertes. Ziekte van Alzheimer en alcoholisme kan vaak leiden tot epilepsie. Bij de meeste ouderen kan epilepsie een cerebrovasculaire ziekte veroorzaken. De vermindering van de zuurstoftoevoer naar de hersenen veroorzaakt epilepsie.

Andere oorzaken

• Andere oorzaken die aanvallen kunnen uitlokken zijn slaapgebrek, roken, hormonale disbalans, beroerte en alcoholgebruik. Ze kunnen doorbraakaanvallen veroorzaken bij mensen die hun aanvallen goed onder controle hebben met medicijnen. Bij roken werkt de nicotine in de sigaretten op acetylcholinereceptoren (opwindende neurotransmitters) in de hersenen.

Kenmerken

De abnormale activiteit van de hersenen veroorzaakt aanvallen. De tekenen en symptomen van aanvallen kunnen variëren, afhankelijk van het type aanval en kunnen het volgende omvatten:

• Onwillekeurige bewegingen (schokken) van de armen en benen (oncontroleerbaar)
• Verlies van bewustzijn of bewustzijnsverlies
• Een blanco starende spreuk
• tijdelijk geheugenverlies of verwarring
• Andere psychische symptomen zoals angst, déjà vu (het gevoel dat de huidige situatie zich al eens eerder heeft voorgedaan) of angst.

Soorten aanvallen

1) Focale aanvallen

Als een aanval ontstaat door abnormale activiteit in één gebied van de hersenen, dan wordt dit een focale aanval genoemd.

• Focale aanvallen (zonder bewustzijnsverlies): Dit soort aanvallen veroorzaken geen verlies van bewustzijn. Ze staan ​​ook bekend als eenvoudige partiële aanvallen. Onwillekeurige schokken van armen en benen, verandering van emoties kunnen worden waargenomen. Sommige sensorische symptomen zoals tintelingen, flitsende lichten en duizeligheid kunnen worden waargenomen.
• Focale aanvallen (samen met verminderde zwakte): Ze veroorzaken plotselinge verandering of verlies van bewustzijn of inzicht. Ze staan ​​ook bekend als complexe partiële aanvallen. De patiënten kunnen wezenloos staren, repetitieve bewegingen worden gezien zoals kauwen, slikken, handen wrijven en in cirkels lopen.

2) Gegeneraliseerde aanvallen

Hierbij kunnen de aanvallen alle hersengebieden treffen. Gegeneraliseerde aanvallen zijn van de volgende typen:

• Tonische aanvallen: Ze veroorzaken verstijving van spieren. De patiënt kan op de grond vallen. Dergelijke aanvallen kunnen spieren in armen, benen en rug aantasten.
• Atonische aanvallen: Ze kunnen leiden tot verlies van spiercontrole, waardoor de patiënt kan vallen of instorten.
• Clonische aanvallen: Herhaalde ritmische rukkende spierbewegingen worden gezien. Ze beïnvloeden meestal de armen, nek en gezicht.
• Myoclonische aanvallen:Ze uiten zich als plotselinge schokken of korte rukken aan de armen en benen.
• Tonisch-clonische aanvallen: Ze veroorzaken een plotseling verlies van bewustzijn, lichaamsbevingen, lichaamsstijfheid en soms bijten op de tong of verlies van controle over de blaas en het rectum (wat leidt tot onvrijwillig urineren of ontlasting).
• Afwezigheidsaanvallen: Ze worden gekenmerkt door staren in de ruimte en lippensmakken of knipperen met de ogen (subtiele lichaamsbewegingen). Ze kunnen een kortstondig verlies van bewustzijn of inzicht veroorzaken en kunnen in clusters voorkomen. Ze staan ​​ook bekend als Petit mal-aanvallen.

Risicofactoren

Bepaalde belangrijke factoren kunnen het risico op epilepsie vergroten, zoals:

• Familiegeschiedenis:Er is een verhoogd risico op epilepsie als u familieleden hebt met epilepsie.
• Leeftijd: Het risico op epilepsie wordt het meest gezien bij kinderen en ouderen. Het kan echter op elke leeftijd voorkomen.
• Trauma: Hoofdletsel veroorzaakt door verkeersongevallen (zoals fiets-, ski- en auto-ongelukken) kan in enkele gevallen de oorzaak zijn van epilepsie.
• Dementia: Bij ouderen verhoogt dementie het risico op epilepsie.
• infecties: Herseninfecties zoals meningitis of ontstekingen van het ruggenmerg kunnen het risico ook vergroten.
• Beroerte en andere vaatziekten: Een beroerte kan epilepsie veroorzaken en de daaruit voortvloeiende hersenschade wordt veroorzaakt door andere vaataandoeningen.
• Overmatig alcoholgebruik.
• Roken van sigaretten (vanwege nicotine).
• Epileptische aanvallen tijdens de kindertijd:Bij een paar patiënten kunnen de aanvallen tijdens de kindertijd worden veroorzaakt door een hoge koortsDeze aanvallen kunnen het risico vergroten als ze gedurende een langere periode aanwezig zijn.

Complicaties

Bij patiënten met epileptische aanvallen en epilepsie komen vaak complicaties voor.

• Vallend: Als een patiënt tijdens epilepsie valt, is er vaak sprake van hoofd- en nekletsel. Soms kan de val ook een botbreuk veroorzaken.
• Ongevallen: Als u een aanval krijgt tijdens het besturen van uw voertuig, dan kunnen er verkeersongelukken gebeuren. U kunt de controle over het voertuig verliezen of bewusteloos raken.
• Verdrinking: Als u een aanval krijgt in het water tijdens het zwemmen, is de kans op verdrinking groter. Noodzakelijke voorzorgsmaatregelen en medicijnen moeten bij de patiënt zijn tijdens het zwemmen.
• Complicaties tijdens de zwangerschap: Tijdens de zwangerschap kan een aanval van een aanval een groot gevaar vormen voor zowel de moeder als de baby. De meeste vrouwen met epilepsie kunnen gezonde baby's krijgen. Bepaalde anti-epileptica moeten tijdens de zwangerschap worden vermeden, omdat ze het risico op aangeboren afwijkingen bij een baby kunnen vergroten. Alternatieve medische regimes hebben de voorkeur.
• Psychologische problemen: Patiënten met epilepsie hebben waarschijnlijk veel emotionele gezondheidsproblemen, zoals gedragsveranderingen, Depressie, zelfmoordgedachten en angst. Deze problemen kunnen ontstaan ​​door moeilijkheden bij het omgaan met epilepsie of bijwerkingen van anti-epileptische medicijnen.
• Status epilepticus: Bij deze aandoening duurt de aanval langer dan vijf minuten of heeft u terugkerende aanvallen (frequente episodes) zonder dat u weer volledig bij bewustzijn komt. Het komt niet vaak voor en kan leiden tot permanente hersenschade en de dood als het gebeurt.
• SUDEP (plotselinge onverwachte dood die optreedt tijdens epilepsie): Deze aandoening is zeer zeldzaam en de doodsoorzaak is niet bekend. Het kan optreden als gevolg van ademhalings- of hartproblemen. Mensen met epilepsie lopen mogelijk een klein risico op plotselinge dood (onverwacht). Mensen die lijden aan aanvallen die niet onder controle zijn met medicijnen en tonisch-clonische aanvallen lopen mogelijk een hoger risico op SUDEP.

Diagnostiek

Als u een aanval krijgt of vatbaar bent voor epilepsie, moet u onmiddellijk uw arts raadplegen. Uw arts kan u vragen stellen over uw volledige medische geschiedenis en kan u ook vragen stellen over uw blootstelling aan epilepsie. De oorzaak of triggerende factoren die verantwoordelijk zijn voor uw aanvallen of epilepsie moeten eerst worden geïdentificeerd.

Volledig neurologisch onderzoek en neuropsychologische tests: Uw arts kan uw motorische vaardigheden, mentale functies en gedrag testen om uw aandoening te diagnosticeren. Deze tests helpen om de gebieden van uw hersenen te bepalen die zijn aangetast. Uw geheugen, denkvermogen en spraakvaardigheden worden meestal beoordeeld. Het type epilepsie moet worden bepaald voordat uw behandeling wordt gestart.

• Bloedstalen:De tekenen van infecties of genen die verband kunnen houden met aanvallen worden geïdentificeerd met behulp van bloedonderzoek.
• Imaging:Bij sommige gevallen van epilepsie kan er sprake zijn van dysplasie in de hersenen die al vóór de geboorte is ontstaan. Deze dysplasie kan worden vastgesteld met behulp van geavanceerde hersenbeeldvorming.
• Computertomografie (CT)-scan:Dwarsdoorsnedebeelden van uw hersenen worden verkregen met behulp van röntgenstralen in een CT-scan. De oorzaken van uw aanvallen worden geïdentificeerd. Enkele oorzaken kunnen tumoren, cysten en bloedingen zijn.
• Magnetische resonantie beeldvorming (MRI): Een gedetailleerd beeld van uw hersenen wordt waargenomen in een MRI-scan die gebruikmaakt van radiogolven en krachtige magneten. Afwijkingen van de hersenen of laesies in de hersenen die aanvallen veroorzaken, kunnen worden geïdentificeerd.
• Functionele MRI (fMRI): De exacte locaties van kritieke functies van de hersenen en veranderingen in de bloedstroom in de hersenen worden geïdentificeerd (zoals gebieden van beweging en spraak). Dit wordt meestal gedaan vóór de operaties, zodat deze plaatsen niet worden geopereerd tijdens chirurgische ingrepen van de hersenen.
• Elektro-encefalogram (EEG): Het is de meest gebruikte test voor de diagnose van epilepsie. De artsen bevestigen elektroden op uw hoofd met een pasta-achtige substantie. Deze elektroden helpen bij het registreren van de elektrische activiteiten van de hersenen. Uw arts kan uw reactie observeren in een video om eventuele aanvallen die u ervaart vast te leggen. Deze opnames helpen hen om te bepalen wat voor soort aanvallen u heeft. Het helpt ook bij het uitsluiten van andere aandoeningen die epilepsie veroorzaken.
• Hoge-dichtheid EEG: De elektroden zitten dichter op elkaar op de hoofdhuid (ongeveer een halve centimeter uit elkaar) vergeleken met de conventionele EEG. Dit bepaalt precies welke hersengebieden worden beïnvloed en is behulpzaam bij het bepalen van het type aanval.
• Geavanceerde beeldverwerking:Hersenafwijkingen kunnen worden opgespoord met behulp van geavanceerde tests zoals:
• Positron Emissie Tomografie (PET): De actieve hersengebieden en de afwijkingen van de hersenen worden gevisualiseerd. Hierbij wordt radioactief materiaal met een lage dosis in de ader van een patiënt geïnjecteerd.
• Enkelvoudige-foton-emissie-computertomografie (SPECT): SPECT identificeert de precieze locatie in uw hersenen die verantwoordelijk is voor aanvallen. Het wordt gedaan bij patiënten wanneer andere diagnostische tests zoals EEG en MRI het gebied niet kunnen lokaliseren. Een lage dosis radioactief materiaal wordt in de ader van een patiënt geïnjecteerd en de activiteit van de bloedstroom tijdens een aanval wordt genoteerd.
• SISCOM (subtractie ictale SPECT gecoregistreerd met MRI):Ze leveren de beste diagnostische resultaten op bij epilepsiepatiënten.
• Statistische parametrische mapping (SPM): De verschillende hersengebieden worden vergeleken tijdens een aanval en de normale status van de patiënt. Dit helpt bij het identificeren van de gebieden waar de aanvallen zijn begonnen.
• Analysetechnieken:Er worden precieze plekken in de hersenen geïdentificeerd waar de aanvallen beginnen.
• Curry-analyse:Het is een techniek waarbij EEG-gegevens van een patiënt worden verzameld en op een MRI-scan van de hersenen worden geprojecteerd om de locatie van de aanvallen te observeren.
• Magneto-encefalografie (MEG): De potentiële gebieden van aanvang van de aanval worden geïdentificeerd. MEG meet de magnetische velden die worden geproduceerd door hersenactiviteit in de patiënt.

Behandeling

Behandeling omvat meestal medische behandeling met anti-epileptica. Chirurgie en andere behandelingen hebben de voorkeur als een patiënt niet reageert op medische behandeling.

1) Medisch management

Er worden veel factoren overwogen voordat anti-epileptica aan patiënten worden voorgeschreven, zoals leeftijd, de frequentie van aanvallen en andere factoren. De meeste mensen met epilepsie nemen één anti-epilepticum en worden aanvalsvrij. Bij andere patiënten wordt een combinatie van medicijnen gebruikt om de intensiteit en frequentie van de aanvallen te verminderen. Anti-epileptica kunnen worden stopgezet als de patiënt 2-3 jaar aanvalsvrij is op advies van een arts.

De meeste anti-epileptica hebben veel bijwerkingen, zoals duizeligheid, gewichtstoename, huiduitslag, spraakproblemen, verlies van coördinatie, vermoeidheid en geheugen- en denkproblemen. Zelfmoordgedachten en gedrag, ernstige huiduitslag en depressie zijn enkele van de ernstigste bijwerkingen.

Om de aanval zo goed mogelijk onder controle te krijgen met anti-epileptica, worden de onderstaande stappen gevolgd:

• De voorgeschreven medicijnen moeten regelmatig worden ingenomen.
• Gebruik nooit te veel of stop nooit met het innemen van voorgeschreven medicijnen zonder overleg met uw arts.
• Wanneer u ongebruikelijke veranderingen in uw gedrag of stemming opmerkt, suïcidale gedachten krijgt en/of gevoelens van depressie toenemen, dient u onmiddellijk uw arts te raadplegen.
• Kruidengeneesmiddelen, vrij verkrijgbare medicijnen en andere niet-voorgeschreven medicijnen mogen niet zonder toestemming van uw arts worden ingenomen.

2) Chirurgie

Een operatie heeft de voorkeur bij een patiënt als hij niet goed reageert op medische behandeling. Bij een operatie wordt het gebied in uw hersenen dat verantwoordelijk is voor aanvallen verwijderd. De operatie heeft alleen de voorkeur in de volgende gevallen:

wanneer het gebied dat wordt geopereerd geen invloed heeft op vitale functies zoals motoriek, taal, spraak, gehoor en zicht, en

wanneer de aanvallen hun oorsprong vinden in een specifiek gebied in de hersenen.

3) Stimulatie van de nervus vagus

Dit apparaat kan aanvallen doorgaans met 20 tot 40 procent verminderen. De nervus vagusstimulator (een implantaat) wordt onder de borst geplaatst en de stimulator wordt met draden verbonden met de nervus vagus in uw nek. Het remt aanvallen (reden onbekend), maar kan veel bijwerkingen veroorzaken, zoals hese stem, kortademigheid, keelpijn of hoesten door de nervus vagusstimulatie.

4) Ketogeen dieet

Bij dit dieet breekt het lichaam vetten af ​​in plaats van koolhydraten om energie te verkrijgen. Vermindering van aanvallen werd waargenomen bij een paar kinderen die een ketogeen dieet volgden onder nauwlettend toezicht van hun artsen. Bijwerkingen omvatten constipatie, uitdroging, vertraagde groei en nierstenen. Andere voedingsmiddelen die enig voordeel bieden voor de controle van aanvallen zijn aangepaste Atkins-diëten en een lage glycemische index.

5) Er wordt nog steeds onderzoek gedaan naar veel potentiële en nieuwe behandelingen voor epilepsie, zoals

• Deep Brain Stimulation: De elektroden worden geïmplanteerd in de thalamus (specifiek gebied in uw hersenen). De elektroden die in uw borst worden geïmplanteerd, zijn verbonden met een generator. Ze sturen elektrische pulsen naar uw hersenen.
• Responsieve neurostimulatie: Het is een pacemaker-achtig apparaat dat implanteerbaar is. Ze analyseren hersenactiviteitspatronen om aanvallen te detecteren. Ze detecteren aanvallen voordat ze plaatsvinden en stoppen ze.
• Continue stimulatie van de zone waar de aanval begint (subdrempelstimulatie):Het continu stimuleren van een gebied in de hersenen dat onder een fysiek waarneembaar niveau ligt, lijkt de kans op aanvallen te verbeteren en de kwaliteit van leven van een persoon te verbeteren.
• Minimaal Invasieve Chirurgie:MRI-geleide laserablatie, een nieuwe niet-invasieve techniek, lijkt veelbelovend wat betreft het verminderen van aanvallen dan traditionele chirurgie.
• Radiochirurgie of stereotactische laserablatie: Bij patiënten bij wie een open procedure te riskant kan zijn, kunnen radiochirurgie of laserablatie de behandeling van keuze zijn. De bestraling van een specifiek gebied in de hersenen dat aanvallen veroorzaakt, wordt vernietigd.
• Apparaat voor externe zenuwstimulatie: Er is geen operatie nodig om dit apparaat te implanteren. Dit apparaat stimuleert specifieke zenuwen om de aanvallen te verminderen.

Voorkomen

1) Veiligheidsmaatregelen

Hoofdletsel kan leiden tot aanvallen of epilepsie. Veiligheidsmaatregelen zoals het dragen van helmen tijdens het motorrijden of het dragen van veiligheidsgordels in auto's kunnen mensen beschermen tegen hoofdletsel dat epilepsie veroorzaakt.

2) Ondersteuningsgroepen voor epilepsie

Ze helpen mensen die aan epilepsie lijden beter met hun ziekte om te gaan.

3) Leefstijl en huismiddeltjes

Er zijn veel veranderingen in de levensstijl en verschillende remedies die kunnen worden ingezet om epilepsie te voorkomen, zoals:

• Goed slapen: voldoende rust elke nacht is belangrijk.
• Beweging: Regelmatig bewegen kan u helpen om fysiek fit en gezond te blijven.
• Regelmatig uw medicijnen innemen
• Omgaan met stress
• Beperk de consumptie van alcohol
• Vermijd roken

4) Onderwijs en bewustwording

Informeer uzelf, uw vrienden en familie over epilepsie en de oorzaken ervan.

Veelgestelde vragen

1) Wat is epilepsie?

Epilepsie is een aandoening die wordt gekenmerkt door aangetaste en verstoorde activiteit van zenuwcellen in de hersenen, waardoor aanvallen ontstaan.

2) Welke behandeling wordt er gegeven bij epilepsie?

Bij de meeste patiënten (ongeveer 80%) wordt epilepsie behandeld met anti-epileptica die de aanvallen goed onder controle houden. Bij 20% van de patiënten wordt echter de voorkeur gegeven aan chirurgische behandeling.

3) Kunt u een aanval vermoeden voordat deze optreedt?

De bekendste waarschuwingssignalen van een aanval zijn aura's. U kunt ook een vreemde smaak in uw mond opmerken, een vreemde geur of een visuele verstoring ervaren, zoals het zien van flitsende lichten en wazig zicht. U kunt het gevoel hebben dat de temperatuur in de kamer is veranderd of een niet-bestaand muzikaal geluid horen.

4) Kan ik sterven aan een epileptische aanval?

Hoewel de dood door een epileptische aanval is zeer zeldzaam, het is niet ongewoon. Ademhalings- of hartfalen is vaak de oorzaak van de dood van patiënten als gevolg van SUDEP (plotselinge onverwachte dood tijdens epilepsie), status epilepticus en andere oorzaken die verband houden met aanvallen.

5) Welk type aanval is het gevaarlijkst?

Gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen (grand mal-aanvallen) zijn het gevaarlijkste type aanvallen. Ze staan ​​ook bekend als convulsieve aanvallen. Dit zijn de meest angstaanjagende aanvallen om te zien, omdat de patiënt vaak niet meer reageert.

Apollo Hospitals heeft de Beste neuroloog in India. Om de beste neurologen in uw nabije stad te vinden, bezoekt u de onderstaande links:

• Neuroloog in Bangalore
• Neuroloog in Chennai
• Neuroloog in Hyderabad
• Neuroloog in Delhi
• Neuroloog in Mumbai
• Neuroloog in Kolkata