Kanker van Hersenen

In de afgelopen honderd jaar heeft de geneeskunde vooruitgang geboekt die we nog niet eerder in de menselijke geschiedenis hebben gezien. Als gevolg hiervan zijn we nu gezonder en leven we langer dan ooit tevoren. Ziekten zoals pokken, die miljoenen mensen het leven hebben gekost, zijn nu volledig uitgeroeid dankzij vaccinaties en de gevreesde plaag van tuberculose wordt nu succesvol behandeld met antibiotica. Gezond eten en een actieve levensstijl hebben bijgedragen aan een lagere morbiditeit en mortaliteit van suikerziekte, hartaanvallen en beroertes.

In deze zeer optimistische gezondheidszorgomgeving blijft er echter een uitzondering bestaan: een ziekte die zelfs nu nog een uitgesproken somber vooruitzicht heeft: de primaire hersenkanker. Tumoren van de hersenen kunnen kinderen en volwassenen treffen en zijn er in verschillende soorten. Tumoren van de hersenvliezen, of de hersenvliezen, zijn meestal goedaardig en kunnen nu volledig worden genezen door een operatie. Tumoren bij kinderen kunnen kwaadaardig of goedaardig zijn, maar hebben over het algemeen een veel betere prognose dan kanker bij volwassenen. Bij volwassenen hebben tumoren die beginnen in gliacellen (dit zijn cellen in de hersenen die de zenuwcellen ondersteunen en voeden), ook wel gliomen genoemd, over het algemeen een zeer slechte prognose. Gliomen worden gegradeerd op een schaal van 1-4, afhankelijk van de 'graad' van maligniteit en glioblastoom (graad 4) is het meest voorkomend en heeft de slechtste prognose. Glioblastomen treffen 5 op de 100,000 mensen, hebben een sombere mediane overleving van 9-14 maanden met de beste beschikbare behandeling.

Niet alles is echter verloren en de drang om een ​​remedie te vinden voor deze vreselijke ziekte is nog nooit zo groot geweest als in de afgelopen 10 jaar. Alle kankers worden veroorzaakt door de ongereguleerde proliferatie van cellen die de checks and balances omzeilen die er gewoonlijk zijn om de ongecontroleerde vermenigvuldiging van cellen te stoppen. Deze proliferatie wordt gewoonlijk veroorzaakt door een mutatie (verandering) in de genetische code. De mutatie kan één gen (zoals gezien bij bepaalde bloedkankers) of meerdere genen beïnvloeden, zoals gezien bij hersenen en colon kankers.

Pathologie vormt nog steeds de basis van de diagnose van kanker, die wordt uitgevoerd door de herkenning van kwaadaardige cellen op een preparaat dat is bereid uit de biopsie specimen. Patiënten met abnormale bevindingen op een hersenscan ondergaan een biopsie, die meestal wordt geleid door een CT-scan of MRI scan of een radicale excisie. Het tumormonster wordt vervolgens door een patholoog onderzocht voor de uiteindelijke diagnose. Bij glioom kunnen verschillende graden van de tumor naast elkaar bestaan, hoewel de uitkomst wordt bepaald door de hoogste graad van de tumor. Omdat het onmogelijk is om de locatie van een stukje weefsel te voorspellen dat de hoogste graad vertegenwoordigt op een CT- of MRI-scan, is het mogelijk dat het pathologische weefselmonster dat door een biopsie is verkregen, niet representatief is voor de tumor. In onervaren handen en bij bepaalde soorten tumoren kan de biopsiefoutmarge oplopen tot 30%.

Vloeibare biopsie is een technologie die dergelijke fouten omzeilt. Hersentumoren, vrijkomen in de bloedbaan en de nano- en microblaasjes in het hersenvocht (ook wel exosomen genoemd en worden vrijgegeven door levende cellen), circulerend tumor-DNA (vrijkomend in het bloed door de dode cellen) en tumorcellen op zich. De isolatie en analyse van deze substraten in het bloed kan ons een nauwkeurig beeld geven van niet alleen de diagnose, maar ook helpen bij het identificeren van de kankerverwekkende paden. Omdat de hoeveelheid vrijkomend exosoom exponentieel toeneemt met de graad van de tumor, wordt een kleine laesie van hoge graad die een grotendeels laaggradige tumor verbergt die bij conventionele biopsie mogelijk wordt gemist, zichtbaar in de vloeibare vorm. Vloeibare biopsie, door het MIT verkozen tot een van de baanbrekende technologieën van 2015, staat nog in de kinderschoenen. Het gebruik van deze technologie bij de diagnose van hersentumoren werd echter aangetoond door het laboratorium van Apollo Research and Innovations, Hyderabad, in een studie die een paar jaar geleden werd gepubliceerd.

Een van de andere beperkingen van pathologie is dat hoewel het ons een diagnose geeft, de architectuur van cellen weinig zegt over de mogelijke gemuteerde paden die kanker veroorzaken. Sommige van deze paden kunnen nu worden aangepakt met specifieke medicijnen die de verspreiding van ziekten stoppen. In een recente ontwikkeling heeft de WHO nu een internationale groep pathologen toevertrouwd om het puur pathologische graderingssysteem te herzien en een genomische component aan de diagnose toe te voegen die niet alleen de nauwkeurigheid van de diagnose verbetert, maar ook mogelijke behandelingen begeleidt. In de afgelopen 5 jaar zijn 5-6 genetische tumormarkers verplicht geworden voor de diagnose van gliomen. Tegenwoordig bestaat de technologie om gelijktijdig 30,000 verschillende genmutaties in tumormonsters te testen. Met de tijd en de toevoeging van meer genomische datapunten zullen de prognose en behandeling van dergelijke patiënten zeker verbeteren.

Radicale chirurgie verbetert de overleving bij tumoren van hoge graad. Dergelijke chirurgie is echter alleen nuttig als het geen verlamming aan de andere kant van het lichaam. De twee technologieën die een verschil hebben gemaakt in de uitkomst van radicale tumorchirurgie zijn 'wakkere' anesthesie en intra-operatieve MRI. Het grootste probleem waarmee de chirurg te maken krijgt bij het verwijderen van zo'n laesie is het nauwkeurig voorspellen van de 'rand' van de tumor, die eruitziet als een normale hersenen, zelfs onder de moderne operatiemicroscoop. Terwijl het afwijken van de rand verlamming zal veroorzaken, zal het niet verwijderen van de 'rand' resulteren in een verminderde overleving. Wakkere anesthesie is een relatief nieuwe techniek waarmee de patiënt midden in de operatie wakker kan worden gemaakt met de tumor blootgelegd, volledig pijnvrij. Ze zijn wakker genoeg om te kunnen praten, hun ledematen te bewegen en de chirurg te vertellen of ze hun ledematen kunnen bewegen of dat ze iets abnormaals voelen terwijl hij de tumor blijft verwijderen. De operatie kan worden gestopt bij het eerste teken van problemen, waardoor de morbiditeit aanzienlijk wordt verminderd. Intra-operatieve MRI helpt ook om de resterende tumorrand in realtime te identificeren. In combinatie met wakkere anesthesie verbetert het de resultaten van radicale chirurgie aanzienlijk.

Hoewel radicale chirurgie of biopsie (bij patiënten met inoperabele tumoren) de eerste stap in de behandeling is, stralingstherapie is verplicht voor dergelijke patiënten. Hoge doses straling die gewoonlijk via een externe bundel worden toegediend, beschadigen het tumor-DNA, waardoor de tumorcellen tijdens de replicatie afsterven. Dit gaat lang door nadat de stralingsbehandeling is afgelopen. Straling beschadigt echter niet alleen de kankercellen, maar ook het normale weefsel eromheen. Er zijn nu nieuwere stralingstechnieken ontstaan ​​om deze bijwerkingen te verminderen. Stereotactische radiochirurgie maakt het mogelijk om honderden subklinische röntgenstralen op één punt in de tumor te richten, waardoor de dosis die aan de tumor wordt toegediend, wordt gemaximaliseerd, maar de blootstelling aan het omliggende weefsel wordt geminimaliseerd, waardoor de aangrenzende normale hersenen worden beschermd tegen de schadelijke effecten van straling. Terwijl conventionele straling elektronen gebruikt, zorgt het gebruik van een protonenbundel nu voor een revolutie in hersentumorstraling in bepaalde situaties. Protonen, die grotere deeltjes zijn dan elektronen, dragen meer energie en kunnen nauwkeuriger in de tumor worden gericht. Omdat de volledige energie van het proton bij het tumorbed wordt afgeleverd, zijn er geen effecten van straling buiten de tumor. Een dergelijke nauwkeurige targeting is niet mogelijk met de conventionele radiotherapie systemen. Het eerste protontherapiecentrum van Zuid-Azië is zojuist geopend in Chennai.

Het gebruik van chemotherapeutische middelen stond niet op de voorgrond bij de behandeling van hersentumoren, maar dat kan in de komende jaren veranderen. De chemogevoeligheid van glioomsubgroepen, met specifieke mutaties, is al jaren bekend. Als gliomen bepaalde targetable mutaties blijken te herbergen, zijn de resultaten van chemotherapie kan opmerkelijk zijn. Naarmate ons begrip van de biologie van de ziekte verbetert, zullen er nieuwe doelen worden ontdekt. ​​Meer dan 200 klinische onderzoeken rekruteren nu glioompatiënten van over de hele wereld in een poging om de verschillende kankerverwekkende paden in gliomen te identificeren en te blokkeren. Nieuwere vormen van chemotherapie in de vorm van 'immuun checkpoint-remmers' gebruiken het eigen immuunsysteem van het lichaam om kankercellen aan te pakken. De eerste dergelijke medicijnen zijn nu goedgekeurd door de FDA. Dit zal in de toekomst zeker een belangrijke rol spelen bij het beheer van hersentumoren.

Terwijl we de Wereld Hersentumor Dag vieren, moeten we optimistischer zijn dan ooit tevoren dat we nu dichter bij het genezen van deze ziekte zijn dan ooit. Verbeteringen in chirurgische en radiologische technieken hebben de overleving verbeterd van 3-4 maanden 30 jaar geleden tot bijna 14 maanden nu. Maar zelfs vandaag de dag dragen gliomen, die slechts 1% van alle kankers vormen, bij aan 3% van alle kankergerelateerde sterfgevallen, wat de nadruk legt op de vooruitgang die is geboekt in de behandeling van andere kankers. We hebben stappen gezet in het begrijpen van de biologie van deze gevreesde ziekte en het uit elkaar halen van subgroepen die reageren op therapie zal een belangrijk onderdeel van de strategie zijn. We hopen dat het niet te lang duurt voordat we deze laatste grens bereiken.